Come l'Alimentazione può Salvare Vite

L'alimentazione può essere una terapia? Negli ospedali e nelle RSA spesso ci si chiede se il paziente ha mangiato, non cosa ha mangiato. Nicola Viola, biologo nutrizionista, infermiere e osteopata, spiega a Cristian Valeri e Guido Magrin perché la nutrizione degli anziani fragili è ancora sottovalutata. Il tema conta perché per chi è anziano e ha più malattie mangiare poco, o male, significa perdere muscolo, forza e autonomia, e guarire peggio.

Cosa emerge dall'episodio

Non solo se mangia, ma cosa mangia. Per Viola «nelle strutture viene data ancora troppo poca importanza a quella che è la nutrizione». Lo ammette anche per sé: da infermiere, nelle consegne contava solo se il paziente aveva mangiato o no. Il limite è che spesso si aspetta l'estremo, cioè sondino o PEG, invece di anticipare. Se un ospite di 85 anni assume meno di 0,5 grammi di proteine per chilo al giorno, non bisogna aspettare che smetta di mangiare.

Menù tra gusto, costi e famiglie. Nei menù delle RSA si guardava soprattutto alla palatabilità: impanati, fritti, precotti. Secondo Viola i preparati industriali non sempre fanno risparmiare. Oggi i menù sono divisi per sezioni, con attenzioni specifiche per insufficienza renale e diabete scompensato.

La dieta mediterranea va contestualizzata. È il modello più solido in letteratura, ma alla sua base ci sono attività fisica e stile di vita attivo. Un ospite che passa dal letto alla poltrona non ha bisogno del 55-60% di calorie da carboidrati. Il punto critico, per Viola, è un altro: «l'abbassamento della quota proteica è un dramma per questi tipi di pazienti».

Proteine e massa magra. Per gli over 65 le indicazioni più recenti parlano di 1-1,2 grammi di proteine per chilo, e l'unica vera eccezione è l'insufficienza renale. Viola mette in guardia dall'obesità sarcopenica: persone sovrappeso con la massa magra di una persona sottopeso. Ai pazienti ripete che la massa magra è come «il conto in banca e la pensione», e che il muscolo aiuta a gestire il glucosio: «I tuoi muscoli sono i pancreas ausiliari».

Colazioni e merende sprecate. Nelle strutture sono quasi sempre latte e biscotti o tè. Per anziani con poco appetito sono occasioni perse per dare nutrienti essenziali, e oggi budini e frullati proteici costano meno di un tempo. L'infermiere, ricorda Viola, è prezioso nella somministrazione, nella vigilanza e nell'educazione, mentre il piano personalizzato spetta a medico, biologo nutrizionista e dietista.

Il contesto in breve

Una meta-analisi pubblicata su Clinical Nutrition nel 2016, su quasi 114.000 anziani, ha trovato malnutrizione nel 3,1% di chi vive a casa, nel 17,5% nelle case di riposo e nel 28,7% nelle lungodegenze. Il gruppo PROT-AGE, nel 2013, raccomanda agli over 65 almeno 1,0-1,2 grammi di proteine per chilo al giorno, con limiti solo per l'insufficienza renale grave. Le linee guida ESPEN del 2019 chiedono di controllare di routine il rischio di malnutrizione in tutti gli anziani e di evitare in generale le restrizioni dietetiche. Il consenso europeo sulla sarcopenia del 2019 la definisce una malattia del muscolo, da cercare attivamente. Secondo una meta-analisi del 2014 sugli over 65, il sovrappeso non era associato a una mortalità più alta, mentre lo era un peso basso.

Da portare a casa

• Chiedi cosa mangia, non solo se mangia: se un familiare è in struttura, guarda se lascia sempre carne, pesce, legumi o uova.
• Dopo i 65 anni, più proteine: almeno 1-1,2 grammi per chilo al giorno, e chi ha una malattia renale ne parli con il medico.
• Proteggi la massa magra a ogni età: camminare dopo i pasti, fare le scale e allenare la forza è un investimento per la vecchiaia.

L'alimentazione può essere una terapia? Negli ospedali e nelle RSA spesso ci si chiede se il paziente ha mangiato, non cosa ha mangiato. Nicola Viola, biologo nutrizionista, infermiere e osteopata, spiega a Cristian Valeri e Guido Magrin perché la nutrizione degli anziani fragili è ancora sottovalutata, cosa non funziona nei menù delle strutture e perché proteine e massa muscolare contano più di quanto si pensi.

---

Perché il tema è urgente oggi

La popolazione invecchia e nelle strutture arrivano pazienti sempre più anziani e con più malattie insieme. Per loro mangiare poco, o mangiare male, significa perdere muscolo, forza e autonomia, e guarire peggio da ferite e malattie.

La malnutrizione negli anziani è frequente soprattutto dove la dipendenza è maggiore: ospedali, RSA, lungodegenze. Eppure la nutrizione resta spesso in secondo piano, schiacciata tra costi, abitudini e forniture. È un tema che riguarda i professionisti, ma anche le famiglie che ogni giorno guardano il piatto di un parente in struttura.

---

Cosa emerge dall'episodio

Nicola Viola ha lavorato circa dieci anni come infermiere in ospedale e un paio d'anni in assistenza domiciliare. È anche osteopata da circa dieci anni. Oggi lavora soprattutto come nutrizionista, in libera professione e con aziende sanitarie come iHelp, per cui struttura i menù e segue i bisogni nutrizionali degli ospiti. Per anni ha fatto il tutor agli studenti di infermieristica: tra questi c'era Cristian Valeri, che lo ringrazia perché senza quell'incontro, al primo anno, probabilmente non sarebbe arrivato fin qui.

Pazienti più complessi, attenzione più scarsa

Negli ultimi anni, osserva Viola, il paziente è quasi sempre polipatologico. I reparti sono sempre più specialistici, ma una persona ricoverata in nefrologia potrebbe stare anche in cardiologia o in medicina. Il nutrizionista, come l'infermiere, deve guardare la persona nel suo insieme.

Eppure, dice, «nelle strutture viene data ancora troppo poca importanza a quella che è la nutrizione». Lo ammette anche per sé: quando faceva solo l'infermiere, nelle consegne contava se il paziente aveva mangiato o no. «Ha mangiato, non ha mangiato». La pianificazione guardava se aveva i denti, se si alimentava da solo o andava imboccato. Non si chiedeva se avesse rifiutato la fonte proteica o i carboidrati.

In RSA oggi c'è una figura garante del menù: nel caso delle strutture che segue, è lui. In ospedale la responsabilità formale è del medico, ma nel lavoro quotidiano chi segue l'alimentazione è quasi sempre l'infermiere. Quando lavorava in Stroke Unit, racconta, il neurologo chiedeva all'infermiere se il paziente avesse bisogno di nutrizione enterale. Il limite è che «bisogna sempre arrivare all'estremo»: il paziente non mangia, quindi sondino, nutrizione enterale o PEG. Invece si può anticipare. Se un ospite di 85 anni assume meno di 0,5 grammi di proteine per chilo al giorno, non bisogna aspettare che smetta di mangiare. E c'è molta differenza tra un menù per disfagici e una persona che fatica solo a masticare i cibi duri.

Menù tra palatabilità, costi e famiglie

Quando ha iniziato a occuparsi dei menù delle RSA, il primo ostacolo è stata la povertà nutrizionale di alcuni preparati. Si guardava soprattutto alla palatabilità: cibi impanati, fritti, precotti, graditi agli ospiti. Ha dovuto trovare un compromesso tra coprire almeno i fabbisogni minimi e mantenere piatti accettati.

Il costo conta, ma secondo Viola i preparati industriali non sempre fanno risparmiare. Una platessa impanata di marca, dice, può costare 18-20 euro al chilo, mentre il pollo si trova a 10-12 euro. È vero che i prodotti confezionati si conservano meglio, ma esistono molte preparazioni semplici e con pochi grassi.

Poi ci sono le abitudini. Quando nei menù un piatto come pasta e ceci copriva da solo primo e secondo, i parenti protestavano: «ma voi non date il secondo a mio padre?». Così si è dovuto trovare un altro equilibrio. Oggi i menù sono divisi per sezioni: il paziente standard, quello con sindrome metabolica, quello con insufficienza renale. Le uniche "postille" rigide, spiega, riguardano l'insufficienza renale e il diabete scompensato. Sul menù di Pasqua la colomba c'è, ma con un asterisco per chi ha il diabete non compensato.

La dieta mediterranea va contestualizzata

Uno dei passaggi più discussi riguarda la dieta mediterranea, spesso indicata come la migliore per tutti i pazienti. Viola la considera il modello più solido in letteratura, ma difficile da applicare davvero in un anziano. «La base della piramide alimentare del modello nutrizionale mediterraneo è l'attività fisica e lo stile di vita attivo», spiega. È questo che giustifica il 55-60% di calorie da carboidrati. Un ospite che si sposta dal letto alla poltrona, e se va bene al corridoio, non ne ha bisogno, ed è facile che superi il suo fabbisogno calorico. Il rischio è peggiorare un diabete o una sindrome metabolica.

C'è anche un problema di qualità. Nel modello mediterraneo i carboidrati sono cereali in chicco, anche integrali, legumi, frutta e verdura freschi. «Voglio vedere chi trova il cereale integrale in chicco adesso nell'RSA», dice. Più spesso si trovano purè, semolino, pastina, frutta processata. E soprattutto, sottolinea, «l'abbassamento della quota proteica è un dramma per questi tipi di pazienti».

I conduttori ricordano anche il caso opposto: gli ospiti con Alzheimer che camminano molti chilometri al giorno per il wandering, il vagabondaggio tipico della malattia, e consumano molte calorie. In questi casi, conferma Viola, il fabbisogno va ricalcolato.

Proteine: più di quanto si pensi

Per gli over 65, spiega, il riferimento degli 0,8 grammi di proteine per chilo di peso «non si può più vedere». Le indicazioni più recenti parlano di 1-1,2 grammi, e alcuni esperti arrivano a 1,6-1,8. Per una persona di 80 chili significa quantità importanti. Le proteine, ricorda Viola, si trovano anche nei cereali e in tracce nelle verdure, ma su di loro pesa la paura di danneggiare reni e fegato. Per lui l'unica vera eccezione è l'insufficienza renale, in cui l'apporto va ridotto in base alla funzione del rene. «In tutti gli altri casi il resto è pura leggenda», dice.

Il segreto, per Viola, è la regola 80-20: «il giusto apporto 80-20 o 70-30». Almeno il 70-80% del cibo deve essere nutrizionalmente denso, il resto può lasciare spazio agli sfizi. Con l'età il gusto cambia: molti anziani perdono la palatabilità di tanti cibi ma conservano quella del dolce. Così mangiano i carboidrati raffinati e lasciano proteine e verdure. Il problema nasce quando il menù standard mette in fila bastoncini di pesce, lasagne, gateau di patate e colomba: non va bene per una persona sana, figuriamoci per un paziente fragile. Il rischio, osserva, è compensare con più farmaci, come l'insulina, invece di intervenire sulla causa.

Lo stesso accade nell'ambulatorio del medico di famiglia. Le linee guida chiedono prima lo stile di vita e poi il farmaco, ma spesso «è più comodo il farmaco», anche perché non chiede cambiamenti al paziente. Viola dice di lavorare con medici che collaborano con lui su questo.

Sarcopenia e obesità sarcopenica

Uno dei conduttori porta il discorso sulla sarcopenia, la perdita di massa muscolare con aumento della quota di grasso. Non riguarda solo le RSA: con lavori sedentari, poca attività e stress, dice, ci sono trentenni che biologicamente sembrano cinquantenni. E le persone che arrivano a 90-95 anni ancora autonome hanno tutte una cosa in comune: conservano la massa magra.

Viola rilancia con l'obesità sarcopenica: persone formalmente sovrappeso o obese che hanno la massa magra di una persona sottopeso, cioè malnutrite in modo nascosto. «Fra un po' ci sarà un sacco di obesità sarcopenica», avverte, anche tra i 40 e i 45 anni. Culturalmente guardiamo al peso totale, non alla composizione corporea. Ai pazienti che vogliono dimagrire ripete che la massa magra è come «il conto in banca e la pensione»: più ne hai, meglio vivi da anziano. Per questo, spiega, in una persona di 65-70 anni con 15 chili in più a volte è più prudente mantenere il peso che farla dimagrire, per non intaccare il muscolo.

Il muscolo, aggiunge, alza il consumo energetico di base, aiuta la regolazione ormonale e toglie dal sangue il glucosio in eccesso. «I tuoi muscoli sono i pancreas ausiliari», dice ai pazienti: basta una passeggiata dopo mangiato o fare le scale. I conduttori collegano il tema alle strutture in cui l'uso eccessivo di contenzioni costringe le persone a letto o in carrozzina: meno movimento, meno muscolo, più cadute, fino al declino. E alle lesioni da pressione, dove la nutrizione è uno dei fattori di prevenzione insieme alla postura e all'idratazione.

Chi può prescrivere una dieta

Un infermiere può dare indicazioni nutrizionali? In linea di massima, spiega Viola, la pianificazione personalizzata spetta al medico, al biologo nutrizionista e al dietista. L'infermiere è autonomo e prezioso nella somministrazione, nella vigilanza e nell'educazione del paziente. Può dare indicazioni generali, per esempio sul fabbisogno calorico, ma non redigere un piano nutrizionale personalizzato. In pratica, spiega, significa aiutare il paziente a capire che pesce, carne, legumi e uova fanno bene al suo muscolo più del purè.

Colazioni e merende: occasioni sprecate

Infine, i prodotti proteici. Nelle strutture colazione e merenda sono quasi sempre latte e biscotti, tè o camomilla. Per anziani con poco appetito, dice Viola, «sono delle occasioni sprecate per fornirgli nutrienti essenziali». Un budino proteico che sa di crème caramel potrebbe fare molto più di uno pieno di zuccheri. Un tempo esistevano quasi solo prodotti tecnici sanitari, più costosi. Oggi budini e frullati proteici diffusi su larga scala costano meno. Viola spera che si usino di più, magari con protocolli regionali o delle ATS che indirizzino le strutture. Il divario, ricorda, è ancora più grande nei pazienti con lesioni da pressione, che hanno bisogni più alti.

Come prossimo ospite suggerisce Matteo Giuseppe De Rosa, medico di medicina generale con cui collabora, per raccontare la medicina di famiglia vista da dentro.

---

Cosa dice la scienza

Quanto è diffusa la malnutrizione

La meta-analisi di Cereda e colleghi (Clinical Nutrition, 2016) ha raccolto 240 studi su 113.967 anziani valutati con il Mini Nutritional Assessment. La malnutrizione era del 3,1% tra chi vive a casa, dell'8,7% tra chi riceve assistenza domiciliare, del 17,5% nelle case di riposo, del 22% in ospedale e del 28,7% nelle lungodegenze. Più alto era il livello di dipendenza, più frequenti erano la malnutrizione e il rischio di svilupparla.

Le proteine dopo i 65 anni

Il gruppo PROT-AGE (Bauer e colleghi, JAMDA, 2013) raccomanda agli over 65 almeno 1,0-1,2 grammi di proteine per chilo di peso al giorno. Per chi fa attività fisica suggerisce almeno 1,2 grammi, per chi ha malattie acute o croniche 1,2-1,5 grammi. L'eccezione riguarda chi ha un'insufficienza renale grave (filtrato sotto 30) e non è in dialisi: in questi casi l'apporto può dover essere limitato. È lo stesso quadro descritto da Viola.

Le linee guida ESPEN per l'anziano

Le linee guida della Società europea di nutrizione clinica e metabolismo (Volkert e colleghi, Clinical Nutrition, 2019) contengono 82 raccomandazioni. Chiedono di controllare di routine il rischio di malnutrizione in tutti gli anziani. L'alimentazione per bocca va sostenuta con interventi infermieristici, educazione, consulenza nutrizionale, modifiche dei cibi e supplementi orali. Solo se non basta si passa alla nutrizione enterale. Le restrizioni dietetiche vanno in generale evitate. Le diete dimagranti vanno considerate solo negli anziani obesi con problemi di salute legati al peso, sempre insieme all'esercizio fisico.

Sarcopenia: una malattia del muscolo

Il consenso europeo EWGSOP2 (Cruz-Jentoft e colleghi, Age and Ageing, 2019) definisce la sarcopenia una malattia del muscolo che si accumula nel corso della vita. È frequente negli anziani ma può comparire anche prima. La bassa forza muscolare è la caratteristica principale; la ridotta quantità o qualità del muscolo conferma la diagnosi, e le scarse prestazioni fisiche indicano una forma grave. Gli autori chiedono ai professionisti di cercarla attivamente per intervenire presto.

Peso e mortalità negli anziani

La meta-analisi di Winter e colleghi (American Journal of Clinical Nutrition, 2014) ha analizzato 32 studi con 197.940 persone sopra i 65 anni. Rispetto a un indice di massa corporea di 23-23,9, il rischio di morte era più alto del 12% con un indice di 21-21,9 e del 19% con 20-20,9. Il sovrappeso non era associato a una mortalità più alta; il rischio iniziava a crescere oltre 33. Gli autori consigliano di tenere sotto controllo il peso degli anziani sotto 23 e di intervenire presto su un calo di peso.

---

Le criticità reali

Si guarda se ha mangiato, non cosa. Nelle consegne e nella pianificazione la composizione dei pasti resta spesso in secondo piano.

Si interviene tardi. Sondino e nutrizione artificiale arrivano quando il paziente non mangia più, mentre il calo dell'apporto proteico si potrebbe vedere prima.

Costi e forniture. I menù dipendono molto da cosa offre il fornitore e dal budget. Colazioni e merende sono pensate a basso costo e hanno poco valore nutrizionale.

Formazione. In un corso universitario di infermieristica, ricorda Cristian, su 90 studenti solo lui alzò la mano quando si chiese chi conoscesse i macronutrienti.

Una domanda per riflettere. Se la nutrizione è un bisogno assistenziale come gli altri, perché in molte strutture non c'è un indicatore che misuri quante proteine ricevono davvero gli ospiti?

---

Cosa può cambiare

Le proposte emerse nell'episodio sono concrete. Valutare l'apporto proteico e il rischio di malnutrizione in modo regolare, prima che il paziente smetta di mangiare. Menù divisi per profili clinici, con una base nutrizionalmente densa e spazio per gli sfizi. Colazioni e merende usate come occasioni per portare proteine, anche con prodotti proteici di largo consumo. Protocolli regionali o delle ATS che indirizzino le strutture. Più formazione su nutrizione per infermieri e operatori, che sono al letto del paziente ogni giorno. E attenzione alla massa muscolare lungo tutta la vita, non solo in RSA.

---

Approfondisci: articoli correlati

L'Accoglienza, la Stanza, il Piatto: la Cura Passa Anche da Qui, la ristorazione nelle strutture sanitarie

Medicina aerospaziale, longevità e vivere la vita a pieno, il muscolo come organo della longevità

Anziani, territorio, geriatria: come costruire l'assistenza del futuro, fragilità e cura dell'anziano

“Il Medico di Base”: Pilastro della Sanità o Specie in via d'Estinzione?, l'episodio con Matteo De Rosa suggerito da Nicola Viola

Educare al Wound Care: Siamo Consapevoli o Solo Esecutori?, lesioni da pressione e assistenza in RSA

---

Conclusione

Nicola Viola porta un messaggio semplice: nelle strutture l'alimentazione è parte della cura, non un servizio accessorio. Per gli anziani fragili servono più proteine, menù costruiti sui profili clinici e un'attenzione che arrivi prima dell'emergenza. Le linee guida e gli studi vanno nella stessa direzione: controllare la malnutrizione in tutti gli anziani, garantire un apporto proteico adeguato, proteggere la massa muscolare ed evitare restrizioni e diete inutili. Chiedersi cosa ha mangiato un paziente, e non solo se ha mangiato, può cambiare il suo percorso.

→ Ascolta l'episodio 6 di Skeptical Health con Nicola Viola per il racconto completo.

---

I dati chiave

1. 17,5% e 28,7%: la malnutrizione negli anziani in casa di riposo e in lungodegenza, contro il 3,1% di chi vive a casa (Cereda et al., 2016)
2. 22%: la malnutrizione negli anziani ricoverati in ospedale (Cereda et al., 2016)
3. 1,0-1,2 g/kg: l'apporto proteico minimo raccomandato sopra i 65 anni, fino a 1,5 g/kg in caso di malattia (PROT-AGE, 2013)
4. 82 raccomandazioni: le linee guida ESPEN su nutrizione e idratazione nell'anziano, con lo screening di routine per tutti (Volkert et al., 2019)
5. +19%: il rischio di morte negli over 65 con indice di massa corporea tra 20 e 20,9 rispetto a 23-23,9 (Winter et al., 2014)
6. 197.940 persone: gli anziani inclusi nella meta-analisi su peso e mortalità, in cui il sovrappeso non aumentava il rischio (Winter et al., 2014)

---

Takeaway

1. Chiedi cosa mangia, non solo se mangia. Se un tuo familiare è in struttura, guarda se lascia sempre carne, pesce, legumi o uova.

2. Dopo i 65 anni, più proteine. L'obiettivo è almeno 1-1,2 grammi per chilo di peso al giorno. Chi ha una malattia renale deve parlarne con il medico.

3. Non dimagrire a tutti i costi da anziano. Un calo di peso può togliere muscolo: meglio valutarlo con un professionista.

4. Proteggi la massa magra a ogni età. Camminare dopo i pasti, fare le scale e allenare la forza è un investimento per la vecchiaia.