Educare al Wound Care: Siamo Consapevoli o Solo Esecutori?

Nell'episodio 23 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin parlano di lesioni da pressione con Ivan Santoro, coordinatore infermieristico in una RSA della provincia di Bergamo, infermiere legale forense ed esperto di wound care da circa trent'anni. Le lesioni da pressione sono tra le complicanze più comuni nelle persone anziane, allettate o con poca mobilità, e causano dolore, infezioni e costi alti. Le RSA, intanto, accolgono persone sempre più anziane e con molte malattie insieme. Il messaggio di Santoro è semplice: l'infermiere non è un medicatore, e la ferita è solo la parte visibile di un problema più grande.

Cosa emerge dall'episodio

Un approccio olistico. Il wound care non riguarda solo i decubiti, ma tutte le ferite difficili che non guariscono: lesioni vascolari, piede diabetico, ustioni, lesioni di fine vita. Santoro non transige: «l'approccio sulla cura della ferita deve essere un approccio a 360°, quindi olistico», con al centro la persona. Da lì si risale a tutte le cause della lesione.

Non un mero medicatore. Il gold standard è la prevenzione, che si fa con formazione e aggiornamento del personale. «La figura dell'infermiere nell'ambito del wound care non deve essere il mero medicatore che mette lì la medicazione e il suo lavoro è finito lì». All'ingresso di ogni ospite si valutano malattie, mobilità con il fisioterapista, alimentazione, disfagia e bilancio idrico con il dietista. Solo dopo si pianifica la medicazione.

RSA e turnover. Le RSA non sono più le vecchie case di riposo, ma strutture quasi extraospedaliere. Nella struttura di Santoro, ogni pochi mesi cambiano sei operatori assistenziali e tre infermieri. Per questo la formazione deve essere continua, altrimenti si perdono pezzi e si formano le lesioni. I piani vengono rivisti ogni 15 giorni, con un archivio fotografico nella cartella informatizzata.

Il caregiver non è un nemico. Il familiare è un anello della catena assistenziale e va educato. Spesso chi porta un parente in RSA vive un senso di colpa, e conosce abitudini che l'équipe ignora. «Se io ho un buon rapporto col caregiver ho svolto il 50% del mio lavoro». Con il progetto Il dito nella piaga, nato con Alessandra Vernacchia, Santoro fa divulgazione online, e durante il Covid ha organizzato webinar per le famiglie rimaste sole.

Farmacisti, rete e tecnologia. Un familiare può comprare una medicazione senza prescrizione, spesso seguendo il passaparola. Per questo Santoro coinvolge i farmacisti del territorio con brevi corsi. Il Covid, dice, ha mostrato che non esiste una vera rete tra territorio, ospedale e residenze. La tecnologia, dai sensori all'intelligenza artificiale, deve servire a sbagliare di meno e a prevenire di più, non a togliere persone.

Il contesto in breve

Una meta-analisi pubblicata sull'International Journal of Nursing Studies nel 2020, su oltre 2,5 milioni di adulti ricoverati, ha trovato una prevalenza media delle lesioni da pressione del 12,8%. Nelle residenze per anziani, una meta-analisi del 2023 su oltre 355.000 ospiti ha stimato una prevalenza dell'11,6%, con tallone e sacro come sedi più colpite. Una revisione Cochrane del 2019 ha trovato solo due studi che confrontano le scale di rischio con il giudizio clinico, senza prove sufficienti che da sole riducano le lesioni. Una revisione del 2024 sui pacchetti di interventi combinati indica una riduzione delle lesioni acquisite in ospedale di circa due terzi, con prove di certezza molto bassa. Secondo una revisione Cochrane del 2024, gli integratori di energia, proteine e micronutrienti possono aumentare leggermente le lesioni guarite.

Da portare a casa

• La prevenzione inizia all'ingresso: valutare mobilità, nutrizione, deglutizione e stato psicologico conta più della scelta della medicazione.
• La formazione va rinnovata di continuo: con un turnover alto, formare il personale una volta non basta.
• Coinvolgi la famiglia e chiedi a chi è formato: un caregiver informato aiuta l'équipe e non compra medicazioni a caso.

«La cura della ferita ha un mondo dietro». Lo dice Ivan Santoro, coordinatore infermieristico in una RSA della provincia di Bergamo, infermiere legale forense e da circa trent'anni esperto di wound care. Con Cristian Valeri e Guido Magrin parla di lesioni da pressione, di formazione, di caregiver e di divulgazione sui social. Il suo messaggio è semplice: l'infermiere non è un medicatore, e la ferita è solo la parte visibile di un problema più grande.

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Perché il tema è urgente oggi

Le lesioni da pressione, un tempo chiamate piaghe da decubito, sono tra le complicanze più comuni nelle persone anziane, allettate o con poca mobilità. Colpiscono in ospedale, a domicilio e nelle strutture residenziali. Causano dolore, infezioni, ricoveri più lunghi e costi alti per le famiglie e per il sistema.

Le RSA, intanto, sono cambiate. Accolgono persone sempre più anziane, con molte malattie insieme, spesso allettate. In questo contesto la prevenzione delle lesioni dipende da tante cose: la valutazione all'ingresso, la mobilizzazione, l'alimentazione, la formazione di un personale che cambia spesso. Per questo il wound care non è una questione tecnica di medicazioni, ma di organizzazione e di cultura professionale.

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Cosa emerge dall'episodio

Ivan Santoro è genovese, ma vive ad Alzano Lombardo. Fa l'infermiere da 35 anni e si occupa di cura delle ferite da circa trenta. Coordina una RSA bergamasca, ha un master in infermieristica legale forense e, poco prima dei 50 anni, ha conseguito anche un master in wound care. In trent'anni, racconta, il settore è cambiato in modo esponenziale, grazie alle società scientifiche, ai colleghi che si sono specializzati e, negli ultimi anni, ai social.

Che cos'è il wound care

La prima cosa che chiarisce è che il wound care non riguarda solo le lesioni da decubito. Comprende le ferite difficili che non guariscono: lesioni vascolari arteriose, venose e miste, piede diabetico, ustioni, lesioni di fine vita. E non riguarda solo gli anziani. Santoro ha coordinato anche strutture per persone con gravi cerebrolesioni acquisite, ragazzi in stato vegetativo dopo un trauma o un'anossia.

Su un punto dice di non transigere: «l'approccio sulla cura della ferita deve essere un approccio a 360°, quindi olistico», con al centro la persona. Da lì si risale a tutte le cause che hanno scatenato la lesione.

Le lesioni da pressione si classificano secondo le linee guida internazionali in sei categorie: quattro stadi più due non stadiabili. Si parte dall'eritema che non scompare premendo con il dito e si arriva a lesioni che intaccano tendini, muscoli e ossa. Se non si interviene in modo corretto e veloce, dice, il risultato è nefasto. Santoro cita dati ISTAT del 2018 sui pazienti anziani con complicanze da lesioni da pressione, con circa 65.000 morti l'anno, un dato che secondo lui con il Covid si è triplicato. In quel periodo, spiega, la scarsa ossigenazione dei tessuti ha fatto esplodere le lesioni di tipo vascolare.

Una formazione che parte dopo l'università

Cristian Valeri racconta di aver imparato quasi tutto sul wound care fuori dall'università. Santoro conferma: all'università si dà solo un'infarinatura che non basta quando ci si trova davanti a un paziente, in ospedale o sul territorio. Il primo passo sono i master di primo livello, poi i convegni delle società scientifiche. Ma conta molto la pratica: conosce professionisti con il master che poi non hanno mai applicato ciò che hanno studiato.

Dal punto di vista legale, spiega, oggi un infermiere con il master e uno senza non sono distinti: la figura giuridica è l'infermiere, e chi agisce fuori da linee guida e documenti di posizionamento è perseguibile in entrambi i casi. Il nodo è il riconoscimento dei titoli. Molte lauree magistrali e master offrono nuove competenze, ma resta la domanda: «hai questo titolo, ma come lo puoi sfruttare?». Specializzarsi, secondo lui, ha comunque senso, anche perché il codice deontologico chiede all'infermiere di essere un educatore. «Più divulgo, educo in modo corretto, più risultati corretti poi ottengo».

La lesione come sconfitta dell'assistenza

Il passaggio centrale dell'episodio riguarda il ruolo dell'infermiere. Santoro vuole sfatare una leggenda: «La figura dell'infermiere nell'ambito del wound care non deve essere il mero medicatore che mette lì la medicazione e il suo lavoro è finito lì».

Il gold standard, ripete, è la prevenzione. E la prevenzione si fa con la formazione e l'aggiornamento del personale. Ricorda una frase che gli dicevano nei primi giorni di lavoro: la lesione da pressione «avviene perché c'è una sconfitta dell'operatore sanitario». La sconfitta arriva quando manca un approccio completo.

Quando entra un nuovo ospite, anche senza lesioni, l'accertamento infermieristico deve considerare tutte le sue malattie e fragilità. Con il fisioterapista si valuta la mobilità, perché la lesione nasce dalla pressione continua su una sporgenza ossea. Con il dietista o il nutrizionista si valutano alimentazione, disfagia, dentatura e bilancio idrico: malnutrizione significa meno tessuto muscolare e più rischio. Nella sua struttura c'è anche un logopedista, e in équipe entrano medico, psicologa e operatori.

RSA e turnover: la formazione continua

Le RSA, osserva, sono diventate strutture quasi extraospedaliere, centri multiservizio. «Non è più la vecchia casa di riposo» dove arrivava il paziente con una frattura di femore per un mese di riabilitazione. Oggi arrivano persone con molte patologie vascolari, respiratorie e di ogni tipo. Senza un approccio completo, dice, sei già sconfitto in partenza.

A questo si aggiunge il turnover. Santoro racconta che nella sua struttura, ogni tre, quattro o cinque mesi, cambiano sei operatori assistenziali e tre infermieri. Per questo bisogna essere «sempre on fire sulla formazione perché sennò perdi i pezzi e si formano le lesioni».

Quando arriva un paziente con una lesione

Guido Magrin propone un caso tipico: un ospite che arriva dall'ospedale con una lesione sacrale. Santoro descrive il metodo. Si riuniscono i professionisti e si fa una valutazione completa: esami del sangue, mobilità, stato nutrizionale, stato psicologico. Un paziente lucido, rimasto immobile per una frattura di femore, ha bisogno anche di sostegno emotivo. Solo dopo si pianifica la scheda di medicazione. Il contrario, cioè scegliere subito una medicazione e mettere il paziente a letto, è un errore: hai già perso in partenza.

C'è poi il tema della documentazione. All'ingresso si fa firmare un consenso, come chiedono le norme. Le foto seguono protocolli interni validati. Nella sua struttura i piani vengono rivisti ogni 15 giorni, a ogni peggioramento o miglioramento e ogni mese, con un archivio fotografico nella cartella informatizzata. Così si ha la cronologia oggettiva della lesione e si possono cambiare posture, medicazioni o alimentazione. «Il focus è l'ospite», ripete.

Il caregiver non è un nemico

Una parte importante dell'episodio riguarda i familiari. Secondo Santoro il caregiver è spesso visto come un nemico, e questo è sbagliato. È un anello della catena assistenziale e va educato. Spesso chi porta un parente in RSA vive un senso di colpa, come se lo portasse lì a morire. Il rapporto con la famiglia aiuta anche l'équipe, perché chi entra ha abitudini ed esigenze che solo i familiari conoscono. «Se io ho un buon rapporto col caregiver ho svolto il 50% del mio lavoro».

Essere trasparenti, aggiunge con il suo occhio di infermiere legale, conviene a tutti: se si nascondono le cose, prima o poi i nodi vengono al pettine e la fiducia si perde.

Social, Covid e il riconoscimento del Senato

Santoro è tra i primi infermieri ad aver fatto divulgazione online. Nel 2010 aprì un sito, ma fu accusato di fare telemedicina e lo chiuse. Lo ha riaperto nel 2017 con una collega di Bari, Alessandra Vernacchia: è il progetto Il dito nella piaga, oggi presente con un sito e sui social. Ci scrivono da Bolzano a Catanzaro, e il gruppo indirizza le persone verso professionisti della loro zona.

Il Covid ha cambiato tutto. Alzano Lombardo era al centro della prima ondata. Santoro ricorda i messaggi che arrivavano alle due o alle tre di notte da persone lasciate sole a casa con lesioni e molte malattie, perché i medici di famiglia mancavano e gli infermieri del territorio erano positivi. Nacquero così i webinar per i familiari. Nel 2021 il progetto ha ricevuto un riconoscimento dal Senato della Repubblica. Secondo Santoro, molte famiglie hanno ringraziato perché, seguendo le indicazioni corrette, i loro cari erano ancora vivi.

Sulle foto nei social ha una regola precisa: per una consulenza a distanza chiede sempre le immagini, perché non valuta una lesione senza vederla. Ma sul sito preferisce non pubblicare foto personali.

Il familiare, la farmacia e la pozione

Un familiare può comprare una medicazione online o in farmacia senza prescrizione. Per Santoro questo è un buco nero. Il rischio è il passaparola: l'amica fattucchiera che con una certa pozione ne avrebbe guariti trenta. Quando poi quei pazienti arrivavano in ambulatorio, dice, le lesioni non guarivano. Il lavoro da fare è guidare la scelta. C'è anche un aspetto economico: le famiglie non hanno più le risorse per sostenere cure lunghe, e intercettare presto una lesione evita che diventi cronica e richieda medicazioni avanzate più costose.

Qui entra il farmacista, che sul territorio è sempre presente. Prima del Covid Santoro gestiva tre ambulatori infermieristici di vulnologia. La prima cosa che faceva era contattare la farmacia vicina e fare un breve corso al farmacista sul trattamento dei pazienti. Se al banco c'è un professionista formato, dice, «è già lì che io vado a riparare questo errore». Tra il 2010 e il 2015 coinvolgere i farmacisti era una chimera. Oggi società scientifiche e corsi li includono sempre di più.

Infermiere e medico: ognuno il suo ruolo

Alla domanda provocatoria se l'infermiere sia il sottoposto del medico, Santoro risponde che questa idea è spesso una scusa per nascondere insuccessi e frustrazioni. Ogni figura ha la sua responsabilità giuridica e deve lavorare in équipe, senza superare i limiti della propria qualifica. «Io so il mio ruolo e so il suo ruolo». I confronti accesi, aggiunge, sono benvenuti se servono al benessere dell'ospite.

Covid, rete e tecnologia

Per Santoro il Covid ha «scoperchiato il vaso di Pandora»: non esiste una vera rete tra territorio, ospedale e residenze. Per questo i professionisti devono fare rete, che piaccia o no.

Guardando indietro, ricorda che a metà anni Novanta c'erano due o tre aziende di medicazioni e il tema era poco discusso. Oggi ci sono moltissime aziende, dispositivi e tecnologie. Cita sensori per le cadute, pettorine per il monitoraggio cardiaco, ausili per l'incontinenza con un chip che segnala l'umidità, così da evitare la macerazione della pelle. E applicazioni di intelligenza artificiale che leggono il fondo della lesione e guidano chi ha meno esperienza.

La tecnologia, però, non deve togliere persone. Deve servire «a sbagliare di meno, a prevenire di più» e a formare il personale. Ha 52 anni e lo dice anche per sé: «fra qualche anno potrei essere io in quel letto lì».

In chiusura suggerisce come ospite Fabio Granata, infermiere di Codogno esperto di vulnologia, podologo e specialista in linfologia, con cui si confrontava di notte durante il Covid. Ricorda poi un webinar sulle consegne infermieristiche con Mara Pavan, presidente di APSILEF, l'associazione degli infermieri legali forensi: con la legge Gelli-Bianco, dice, scrivere male una consegna, o non scriverla, può avere conseguenze serie.

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Cosa dice la scienza

Quante sono le lesioni da pressione

Una meta-analisi di Li e colleghi (International Journal of Nursing Studies, 2020) ha raccolto 39 studi su oltre 2,5 milioni di pazienti adulti ricoverati. La prevalenza media delle lesioni da pressione era del 12,8%, cioè più di un paziente su dieci. L'8,4% le sviluppava durante il ricovero. Gli stadi più frequenti erano il primo (43,5%) e il secondo (28%), quelli più superficiali e prevenibili. Le sedi più colpite erano sacro, talloni e anca.

Nelle residenze per anziani

Per le strutture residenziali, la meta-analisi di Sugathapala e colleghi (2023) ha analizzato 47 studi. In 30 studi con oltre 355.000 anziani, la prevalenza media era dell'11,6% per le lesioni di qualsiasi stadio e del 7,2% escludendo il primo stadio. L'8,5% degli ospiti sviluppava la lesione dentro la struttura. Le sedi più colpite erano il tallone (34,1%) e il sacro (27,2%). Gli autori concludono che il problema nelle residenze è simile a quello degli ospedali e richiede programmi di prevenzione mirati. È il contesto di cui parla Santoro quando descrive le RSA come strutture ormai vicine all'ospedale.

Strumenti e giudizio clinico

Le scale di valutazione del rischio, come la Braden o la Waterlow, sono raccomandate da molte linee guida. La revisione Cochrane di Moore e Patton (2019) ha però trovato solo due studi che le confrontano con il giudizio clinico, e le prove non bastano a dire che da sole riducano le lesioni. È un dato che si accorda con l'idea di Santoro: nessuna scheda sostituisce la valutazione completa della persona fatta da professionisti formati.

Pacchetti di interventi

Molti ospedali usano i care bundle, pacchetti di tre o più interventi applicati insieme: valutazione del rischio, cura della pelle, mobilizzazione, superfici antidecubito, nutrizione. La revisione di Chaboyer e colleghi (2024) ha incluso nove studi. Negli studi non randomizzati le lesioni acquisite in ospedale si riducevano di circa due terzi (rischio relativo 0,31), ma la certezza delle prove è molto bassa. Il messaggio è coerente con l'approccio multidisciplinare: conta l'insieme, non il singolo gesto.

Nutrizione e guarigione

La revisione Cochrane di Langer e colleghi (2024) ha esaminato 33 studi con 7.920 partecipanti. Per la guarigione, gli integratori di energia, proteine e micronutrienti possono aumentare leggermente le lesioni guarite: 366 su 1.000 contro 253 su 1.000 con la dieta standard, con prove di bassa certezza. Per la prevenzione non sono emerse differenze chiare. La nutrizione resta quindi uno dei tasselli della valutazione, come dice Santoro quando cita malnutrizione, disfagia e bilancio idrico.

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Le criticità reali

Una domanda per riflettere. Se la lesione da pressione nasce spesso da ciò che è mancato prima, chi dovrebbe misurare e rendere pubblici i dati sulle lesioni in RSA, e con quali indicatori?

La formazione arriva tardi. Il wound care ha poco spazio nel corso di laurea. Chi vuole competenze deve cercarle dopo, con master e corsi, spesso a proprie spese.

I titoli non sono riconosciuti. Master e specializzazioni non cambiano ancora in modo chiaro ruolo e responsabilità dell'infermiere nelle strutture.

Il turnover consuma la formazione. Formare il personale serve a poco se dopo pochi mesi una parte se ne va. La carenza di infermieri e operatori rende la prevenzione più difficile.

Manca la rete. Ospedale, territorio e residenze comunicano poco. Le famiglie restano sole, e il farmacista diventa spesso l'unico punto di riferimento.

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Cosa può cambiare

Le indicazioni dell'episodio sono concrete. Più spazio al wound care nella formazione di base e riconoscimento delle competenze avanzate. Valutazione multidisciplinare all'ingresso di ogni ospite, con fisioterapista, dietista, logopedista e psicologo. Documentazione fotografica e revisione periodica dei piani. Educazione dei caregiver e coinvolgimento dei farmacisti del territorio. Tecnologie e intelligenza artificiale usate per sbagliare meno e formare meglio, non per ridurre il personale. E una rete stabile tra professionisti, strutture e territorio.

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Conclusione

Ivan Santoro porta in questo episodio trent'anni di esperienza al letto del paziente. La sua idea è chiara: la lesione da pressione non è un problema di medicazioni, ma il segnale che qualcosa nell'assistenza è mancato. Servono valutazione completa, lavoro di équipe, formazione continua, caregiver informati e farmacisti preparati. I dati sulla diffusione delle lesioni in ospedale e nelle residenze confermano quanto il tema sia rilevante, e le prove sugli interventi combinati vanno nella direzione dell'approccio olistico che descrive.

Ascolta l'episodio 23 di Skeptical Health con Ivan Santoro per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 12,8%: la prevalenza media delle lesioni da pressione negli adulti ricoverati in ospedale (Li et al., 2020)
2. 11,6%: la prevalenza media nelle residenze per anziani, per qualsiasi stadio (Sugathapala et al., 2023)
3. Tallone e sacro: le sedi più colpite nelle residenze, con il 34,1% e il 27,2% delle lesioni (Sugathapala et al., 2023)
4. Stadi 1 e 2: i più frequenti, pari al 43,5% e al 28% delle lesioni in ospedale (Li et al., 2020)
5. 366 contro 253 su 1.000: le lesioni guarite con integratori di energia, proteine e micronutrienti rispetto alla dieta standard, prove di bassa certezza (Cochrane, 2024)
6. Solo due studi: quelli che confrontano le scale di rischio con il giudizio clinico (Cochrane, 2019)

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Takeaway

1. La prevenzione inizia all'ingresso. Valutare mobilità, nutrizione, deglutizione e stato psicologico di ogni nuovo ospite conta più della scelta della medicazione.

2. La formazione va rinnovata di continuo. Con un turnover alto, formare il personale una volta non basta.

3. Coinvolgi la famiglia. Un caregiver informato aiuta l'équipe e non compra medicazioni a caso.

4. Chiedi a un professionista formato. Prima di scegliere una medicazione per un familiare, rivolgiti a un infermiere esperto o a un farmacista preparato.