Sanità, Ferite e Sfide: Diario di una Vulnologa che ha Sempre Lottato

Nell'episodio 29 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin parlano con Ornella Forma, infermiera specialista in vulnologia, per 29 anni all'Ospedale di Circolo di Varese e poi responsabile clinica dell'Unità di Vulnologia dell'IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano. Oggi è in pensione, ma continua a lavorare, insegnare e scrivere. Le lesioni cutanee difficili colpiscono soprattutto anziani, persone con diabete, pazienti oncologici e chi è costretto a letto, e i numeri crescono con l'invecchiamento. Eppure la vulnologia in Italia resta una disciplina con pochi specialisti e acquisti spesso decisi più dal prezzo che dall'efficacia.

Cosa emerge dall'episodio

Una vulnologa quasi per caso. Forma inizia come ausiliaria, poi diventa infermiera e strumentista. Dopo un incidente in moto finisce nella farmacia interna dell'ospedale, e negli anni Novanta il direttore sanitario le affida un gruppo di studio sui decubiti. «E da lì ho scoperto un mondo». Il campo si allarga poi a ulcere vascolari, piede diabetico, ferite chirurgiche e pazienti oncologici.

Il modello inglese e il centro di Varese. All'estero trova il modello che cercava: «Sono andata in Inghilterra, basta, mi sono innamorata». Lì gli ambulatori territoriali sono gestiti da infermieri che, d'accordo con i medici, seguono percorsi definiti. Nel 1999 apre a Varese il primo centro vulnologico infermieristico, con cinque specialisti e un triage vulnologico da lei inventato. Il centro arriva a seguire in media 130 persone al giorno.

La pressione topica negativa. Forma racconta di essere stata la prima in Italia a provare la pressione topica negativa, che per lei cambia completamente il decorso delle ferite. I costi ci sono, ma «il professionista deve ragionare costo qualità, costo efficacia, costo risultati». Al San Raffaele spiega all'amministratore delegato che ogni giorno di degenza risparmiato vale circa 900 euro e libera un letto per un altro paziente.

Gare e coraggio di scrivere. Oggi, osserva, si lavora alla giornata, e spesso manca perfino un carrello con le medicazioni di base. Invita gli infermieri a mettere per iscritto quando i prodotti acquistati in gara non funzionano. Ci si preoccupa di un euro per una medicazione, e poi si rovina per errore un innesto da 9.000 euro.

Lavorare insieme e ripartire dalle basi. Più che di multidisciplinarietà, preferisce parlare di lavorare insieme: «Tu riconosci le mie competenze, io mi assumo le mie responsabilità». Per lei tutto parte dall'igiene della persona e dalla cute idratata e pulita, che sono responsabilità dell'infermiere. Dalla scuola delle suore le è rimasta l'abitudine delle unghie cortissime, che raccomanda in tutti i corsi.

Il contesto in breve

Una revisione Cochrane del 2022, su 62 studi randomizzati, indica che la pressione negativa sulle ferite chirurgiche chiuse probabilmente riduce le infezioni del sito chirurgico, dall'11,75% all'8,7%. Le linee guida dell'OMS del 2018 indicano che può essere usata in modo preventivo nelle ferite ad alto rischio. Una meta-analisi pubblicata sull'International Journal of Nursing Studies nel 2020 ha trovato una prevalenza delle lesioni da pressione del 12,8% negli adulti ricoverati. Secondo uno studio su BMJ Open del 2015, il servizio sanitario inglese gestiva circa 2,2 milioni di ferite l'anno, con un costo di circa 5,3 miliardi di sterline. Uno studio americano del 2001 ha trovato germi patogeni sulle mani dell'86% degli operatori con unghie artificiali, contro il 35% di chi aveva unghie naturali.

Da portare a casa

• La prevenzione parte dalle basi: igiene della persona, cute idratata e pulita e riposizionamento regolare riducono il rischio di lesioni.
• Unghie corte e naturali per chi cura: una regola semplice che riduce i germi sulle mani.
• Guarda il costo di tutto il percorso: una terapia più costosa può far risparmiare giorni di degenza e complicanze.

Quarant'anni di ferite, di battaglie e di progetti partiti da una stanza svuotapadelle. Ornella Forma, infermiera specialista in vulnologia, per 29 anni all'Ospedale di Circolo di Varese e poi responsabile clinica dell'Unità di Vulnologia dell'IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano, racconta a Cristian Valeri e Guido Magrin come si costruisce un servizio di wound care. E perché, anche dopo la pensione, non ha smesso di studiare.

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Perché il tema è urgente oggi

Le lesioni cutanee difficili sono un problema grande e poco visibile. Lesioni da pressione, ulcere vascolari, piede diabetico, ferite chirurgiche che non guariscono: colpiscono soprattutto anziani, persone con diabete, pazienti oncologici e chi è costretto a letto. Una meta-analisi internazionale stima che più di un adulto ricoverato su dieci abbia una lesione da pressione.

Con l'invecchiamento della popolazione i numeri sono destinati a crescere. Intanto la vulnologia in Italia resta una disciplina con pochi specialisti, molte differenze tra ospedali e territorio, e acquisti spesso decisi più dal prezzo che dall'efficacia. È il contesto in cui Ornella Forma ha lavorato per tutta la carriera.

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Cosa emerge dall'episodio

Ornella Forma arriva al podcast grazie ad Alessandro Corsi, che definisce la sua seconda anima: lavorano insieme da anni e le loro famiglie vanno perfino in vacanza insieme. Oggi è in pensione da quattro anni, ma continua a lavorare, insegnare e scrivere. È curatrice del manuale Vulnologia. Manuale pratico dalle basi al Wound Tech Care (Edi.Ermes, 2022) e insegna anche nel master dell'Università di Trieste. Alla domanda su chi sia, risponde: «Ornella Forma è un guerriero, se posso dire, un guerriero che non si ferma».

Da ausiliaria a vulnologa, quasi per caso

Viene da una famiglia che le avrebbe potuto garantire un posto sicuro, ma lei decide di fare di testa sua. Inizia in ospedale come ausiliaria, poi assistente di sala operatoria, poi infermiera, formata alla scuola delle suore. Si specializza come strumentista e ama la sala operatoria. Un incidente in moto e undici mesi di stampelle la costringono a cambiare lavoro: finisce nella farmacia interna dell'ospedale, a organizzare la nutrizione parenterale.

Dopo un mese, negli anni Novanta, il direttore sanitario la chiama: in Europa si parla di decubiti, e l'ospedale vuole un gruppo di studio. Lei chiede tempo per pensarci. Il giorno dopo il direttore le comunica di averle già fatto un ordine di servizio. «E da lì ho scoperto un mondo». Dai decubiti il campo si allarga alle ulcere vascolari, al piede diabetico, alle ferite chirurgiche, alle vasculiti. Poi ai pazienti oncologici, per cui l'obiettivo cambia: non sempre la guarigione, ma la qualità della vita.

Il modello inglese e il primo centro vulnologico infermieristico

Per capire come organizzare il lavoro, Forma va a vedere cosa si fa all'estero. Il giudizio è franco: Germania così così, Francia deludente, Svizzera indietro. Poi l'Inghilterra: «Sono andata in Inghilterra, basta, mi sono innamorata». Lì trova ambulatori territoriali gestiti da infermieri che, d'accordo con i medici, seguono percorsi definiti per eziologia. Quando il paziente arriva dallo specialista, ha già gli esami che servono. In Italia, ricorda, la legge Gelli e il codice deontologico danno all'infermiere piena autonomia in base alla formazione e alle competenze.

Torna a Varese con un progetto: un centro dove il paziente fosse al centro e gli specialisti ruotassero attorno a lui. Scrive e riscrive, finché il presidente dell'ospedale la convoca. Il colpo di scena arriva quando il presidente della Regione visita il reparto in ristrutturazione dove lei ha l'ufficio, una stanza svuotapadelle con la targa "Servizio di vulnologia". In due settimane ottiene cinque ambulatori, una sala operatoria, una sala per l'ecodoppler, una segreteria e tre magazzini, arredati grazie alle donazioni delle aziende.

Nel 1999 apre così il primo centro vulnologico infermieristico, con cinque specialisti: diabetologo, chirurgo vascolare, anestesista per la terapia del dolore, infettivologo e chirurgo. Forma inventa anche il triage vulnologico. Il centro arriva a seguire in media 130 persone al giorno. Poi nascono i contrasti, e per sette mesi si ritrova da sola a mandarlo avanti.

San Raffaele e la pressione topica negativa

Nel 2008 conosce don Luigi Verzé, fondatore del San Raffaele, che le propone di andare a lavorare da lui. Dopo 29 anni a Varese lo vive come un tradimento, ma un giorno si licenzia e si presenta a Milano. Anche lì trova da costruire: grandi chirurghi e tanta ricerca, ma alcune basi dell'assistenza, come l'igiene della persona, trascurate. Parte dalla formazione, e ai suoi corsi pretende che vengano anche i medici.

A Varese era stata, racconta, la prima persona in Italia a provare la pressione topica negativa, portata da un'azienda che distribuiva materassi antidecubito. Per lei è una terapia che cambia completamente il decorso delle ferite. I costi ci sono, ma «il professionista deve ragionare costo qualità, costo efficacia, costo risultati». Se il trattamento si accorcia e il paziente guarisce meglio, si libera un posto per un altro paziente.

Al San Raffaele, all'inizio del 2009, viene chiamata per un giovane paziente con una grave ferita addominale lasciata aperta. Le dicono che la pressione negativa non si può usare. Lei scopre che per quel paziente era appena stato acquistato un patch da 30.000 euro arrivato dalla Germania: «Scusate, avete speso sti soldi e non volete spendere per una pressione topica negativa?». Fotografa la ferita, va da don Verzé, e il giorno dopo ha l'apparecchio. Visti i risultati, i chirurghi iniziano a chiamarla spesso, anche la sera, benché abiti a 95 chilometri dall'ospedale.

All'amministratore delegato spiega i conti: ogni giorno di degenza risparmiato vale circa 900 euro, l'ambulatorio ha i suoi codici di rimborso, e un letto libero permette un nuovo ricovero. Quando lascia il San Raffaele, dice, erano attive in media 120 macchine al giorno. Ricorda anche che l'OMS raccomanda di valutare il rischio di complicanze della ferita chirurgica e di usare la pressione negativa preventiva nei pazienti a rischio. Racconta poi il caso di un paziente molto noto operato al cuore, in cui dopo vari rinvii riesce ad applicarla: da allora, dice, la cardiochirurgia ha iniziato a usarla in sala operatoria nei pazienti a rischio.

Gare, medicazioni e il coraggio di scrivere

Uno dei temi più forti dell'episodio è il rapporto tra acquisti e cura. Oggi, osserva, si lavora alla giornata, ed è difficile far passare una pianificazione che costa di più subito ma rende di più nel tempo. «Vivere alla giornata va benissimo, però se tu vuoi che io viva la giornata, mi devi dare tutto quello che mi serve perché io lavoro con le persone». Spesso manca perfino un carrello con le medicazioni di base.

Invita gli infermieri a mettere per iscritto quando i prodotti acquistati in gara non funzionano: è un brutto vizio non farlo, per paura di non essere ascoltati. «Se tu non credi in quello che fai, se tu non studi e non ti aggiorni in continuazione, ma di che cosa stiamo parlando?». Secondo lei si parla ancora di medicazioni avanzate, mentre esistono già medicazioni interattive e bioattive, e alcune gare regionali sono rimaste indietro.

Sugli innesti, porta un esempio: ci si preoccupa di 1 euro per una medicazione, e poi si rimuove per errore la pellicola da un innesto che, per un'area di 10 per 12 centimetri, costa 9.000 euro. Per questo l'infermiere deve sapere come preparare il letto della lesione e come gestire l'innesto.

La biomimesi, l'ultimo campo di studio

Anche in pensione, Forma continua a studiare. L'ultimo tema è la biomimesi, la scienza che copia soluzioni della natura: dal muso dei treni giapponesi ispirato al becco di un uccello agli adesivi sanitari ispirati alle cozze. Racconta di aver provato, con scetticismo, una crema vegetale di una piccola azienda italiana su un caso molto difficile e di esserne rimasta colpita. A differenza delle medicazioni tradizionali, che mantengono l'ambiente umido, questo prodotto si applica sul fondo asciutto della lesione e si trasforma in un tessuto. Sta scrivendo un libro sul tema.

Lavorare insieme, non solo multidisciplinare

La parola "multidisciplinare", confessa, le dà un po' fastidio. Preferisce dire lavorare insieme: «Tu riconosci le mie competenze, io mi assumo le mie responsabilità». Un ambulatorio infermieristico, per lei, deve avere sempre una componente medica. Ma i medici vulnologi con una formazione specifica, dice, si contano sulle dita di una mano, mentre la maggior parte degli infermieri che lavorano sulle ferite ha almeno una specializzazione.

Igiene, unghie e formazione

Alla domanda di Magrin su cosa dire ai giovani che vogliono mollare, Forma torna alle basi. Dalla scuola delle suore le è rimasta l'abitudine delle unghie cortissime. In tutti i corsi mostra gli studi americani sui germi che si accumulano sotto le unghie lunghe o finte, per infermieri e medici. Dopo il Covid, osserva, la popolazione batterica è diventata più aggressiva.

L'igiene della persona, secondo lei, viene insegnata male: come un compito da operatore socio-sanitario, non come parte del percorso clinico. «L'assistenza diretta per legge è una nostra responsabilità e non ci sono santi». Vale anche a domicilio e in RSA: «Da dove parte se non abbiamo l'igiene, la cute idratata e pulita?».

Sul rapporto con i medici racconta che in Italia c'è ancora una sorta di venerazione, per cui nessuno interviene su una prescrizione sbagliata. Il compito dell'infermiere è spiegare, scegliendo parole e modi: «se non lo facciamo noi, chi lo fa?». Critica anche l'idea di valorizzare gli infermieri aggiungendo nuove figure di supporto: «Tu devi riconoscere la professionalità».

Come prossima ospite suggerisce Francesca Cottogno, infermiera libera professionista in Sardegna, conosciuta al master di Trieste, che si occupa di ricerca, di diabete anche nei bambini e di continuità tra ospedale e territorio, candidata alla presidenza dell'OPI di Cagliari.

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Cosa dice la scienza

Pressione negativa e infezioni del sito chirurgico

La revisione Cochrane di Norman e colleghi (2022) ha raccolto 62 studi randomizzati su ferite chirurgiche chiuse, in chirurgia ortopedica, ostetrica, vascolare e generale. Nei 44 studi che misuravano le infezioni, con oltre 11.000 pazienti, la pressione negativa ha probabilmente ridotto le infezioni del sito chirurgico: 8,7% contro 11,75% con le medicazioni standard (evidenza di certezza moderata). Non ha mostrato differenze sulla deiscenza della ferita. È il tipo di uso preventivo che Ornella Forma descrive per i pazienti a rischio.

Cosa dice l'OMS

Le linee guida globali dell'OMS per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (seconda edizione, 2018) indicano che la pressione negativa profilattica può essere usata sulle incisioni chirurgiche chiuse in ferite ad alto rischio, tenendo conto delle risorse disponibili. È la raccomandazione a cui si riferisce Forma quando parla della valutazione del rischio di complicanze.

Quante lesioni da pressione ci sono negli ospedali

La meta-analisi di Li e colleghi (International Journal of Nursing Studies, 2020) ha analizzato 39 studi con oltre 2,5 milioni di pazienti. La prevalenza media delle lesioni da pressione negli adulti ricoverati era del 12,8%, e l'8,4% dei pazienti sviluppava una lesione durante il ricovero. Le più frequenti erano quelle di stadio I e II, superficiali e prevenibili, soprattutto a sacro, talloni e anca. Il messaggio degli autori è chiaro: servono risorse dedicate alla prevenzione.

Il peso economico delle ferite

Lo studio di Guest e colleghi (BMJ Open, 2015) ha stimato che il servizio sanitario inglese gestiva in un anno circa 2,2 milioni di ferite, con un costo di circa 5,3 miliardi di sterline, paragonabile a quello dell'obesità. La gestione era soprattutto infermieristica: 18,6 milioni di visite di infermieri di ambulatorio e 10,9 milioni di infermieri di comunità. Circa il 30% delle ferite non aveva una diagnosi differenziale. Gli autori concludono che migliori sistemi di cura porterebbero benefici clinici ed economici. È lo stesso modello a guida infermieristica che aveva colpito Forma in Inghilterra.

Unghie e germi

Lo studio americano di McNeil e colleghi (Clinical Infectious Diseases, 2001) ha confrontato operatori sanitari con unghie artificiali e con unghie naturali. Prima del lavaggio con sapone antimicrobico, l'86% di chi portava unghie artificiali aveva germi patogeni sulle mani, contro il 35% dei controlli. Dopo il lavaggio, i germi restavano più spesso sotto le unghie artificiali. Gli autori concludono che il loro uso da parte degli operatori andrebbe scoraggiato.

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Le criticità reali

Una domanda per riflettere. Se una terapia costa di più oggi ma accorcia la degenza e riduce le complicanze, chi dovrebbe fare questi conti: il reparto, l'ufficio acquisti o l'azienda nel suo insieme?

Acquisti e clinica parlano lingue diverse. Le gare guardano al prezzo del singolo prodotto. I costi delle complicanze, dei ricoveri lunghi e degli innesti falliti restano spesso fuori dal calcolo.

La vulnologia è poco riconosciuta. Pochi medici con una formazione specifica, infermieri specializzati non sempre valorizzati, differenze forti tra ospedali e territorio.

Le basi vengono trascurate. Igiene della persona, cura della cute e igiene delle mani sono il punto di partenza, ma nella formazione e nella pratica rischiano di passare in secondo piano rispetto alle tecnologie.

La continuità tra ospedale e casa è fragile. Molti pazienti con lesioni croniche vengono seguiti a domicilio o in RSA, dove tempi e risorse sono limitati.

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Cosa può cambiare

L'esperienza di Ornella Forma suggerisce alcune direzioni. Percorsi dedicati per le lesioni, con infermieri esperti e specialisti medici che lavorano insieme, come negli ambulatori territoriali inglesi. Valutazioni economiche che considerino tutto il percorso del paziente, non solo il costo della singola medicazione. Una valutazione sistematica del rischio di complicanze delle ferite chirurgiche, come indicato dall'OMS. Formazione continua per infermieri e medici, che parta dall'igiene e arrivi alle tecnologie più recenti. E infermieri che documentano per iscritto ciò che funziona e ciò che non funziona, per portare la voce clinica nelle scelte di acquisto.

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Conclusione

Ornella Forma racconta una carriera fatta di intuizioni e di ostinazione: il primo centro vulnologico infermieristico, il triage vulnologico, la pressione topica negativa portata nei reparti, la formazione partita dall'igiene. Il suo messaggio agli infermieri è semplice: studiare, credere in ciò che si fa, assumersi le proprie responsabilità e lavorare insieme ai medici. Le prove scientifiche confermano i punti chiave dell'episodio: le lesioni da pressione sono frequenti e in gran parte prevenibili, la pressione negativa riduce le infezioni nelle ferite chirurgiche a rischio, e le ferite pesano molto sui sistemi sanitari.

Ascolta l'episodio 29 di Skeptical Health con Ornella Forma per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 12,8%: la prevalenza media delle lesioni da pressione negli adulti ricoverati (Li et al., 2020)
2. 8,7% contro 11,75%: le infezioni del sito chirurgico con pressione negativa e con medicazioni standard (Cochrane, 2022)
3. 62 studi randomizzati: le prove raccolte sulla pressione negativa nelle ferite chirurgiche chiuse (Cochrane, 2022)
4. 2,2 milioni di ferite l'anno: quelle gestite dal servizio sanitario inglese (BMJ Open, 2015)
5. 5,3 miliardi di sterline: il costo annuo stimato di queste ferite nel Regno Unito (BMJ Open, 2015)
6. 86% contro 35%: gli operatori con germi patogeni sulle mani, con unghie artificiali e naturali (McNeil et al., 2001)
7. 130 persone al giorno: i pazienti seguiti in media dal centro vulnologico di Varese, secondo Ornella Forma

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Takeaway

1. La prevenzione parte dalle basi. Igiene della persona, cute idratata e pulita e riposizionamento regolare riducono il rischio di lesioni da pressione.

2. Unghie corte e naturali per chi cura. È una regola semplice che riduce i germi sulle mani degli operatori.

3. Guarda il costo di tutto il percorso. Una terapia più costosa può far risparmiare giorni di degenza e complicanze.

4. Se sei un professionista, documenta. Scrivere quando un prodotto non funziona è il modo per far pesare l'esperienza clinica nelle scelte.