Wound Care Senza Filtri: Tecnologie e Scelte che Fanno la Differenza

Nell'episodio 22 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin parlano di cura delle lesioni cutanee con Alessandro Corsi, chirurgo, vulnologo da quasi trent'anni, formatore e autore. Corsi ha lavorato 21 anni in pronto soccorso e collabora con il Policlinico San Matteo di Pavia. Le lesioni croniche, come ulcere delle gambe, piede diabetico e decubiti, crescono con l'invecchiamento e con le malattie croniche. Eppure la loro cura si impara poco all'università, e in Italia non esiste un percorso obbligatorio per chi se ne occupa.

Cosa emerge dall'episodio

Una disciplina senza obbligo formativo. La vulnologia è una disciplina, non ancora una specialità, a metà tra medicina e chirurgia. Il percorso migliore oggi passa da master e corsi di perfezionamento, ma non c'è un obbligo: «chiunque si può alzare a un certo punto una mattina e ritenersi vulnologo». Corsi spera che il Ministero istituisca vere scuole di specializzazione.

Prima la persona, poi la lesione. Quando prendono in carico un paziente, medico e infermieri fanno domande diverse: l'infermiere guarda ai bisogni, il medico alle malattie. Poi mettono insieme le informazioni, e solo alla fine guardano la lesione. Per Corsi serve collaborazione, «ben lontani dai vecchi ruoli, il medico decide, l'infermiere esegue». Serve però qualcuno che tiri le fila, altrimenti il paziente si perde.

Prevenire i decubiti. La maggior parte delle lesioni da decubito insorge in ospedale. Contano il cambio di posizione ogni due o tre ore, superfici adatte, la gestione dell'incontinenza e la nutrizione. Il materasso antidecubito da solo non basta: «il materasso comunque ti riduce il rischio, non te lo annulla». E se il paziente non ha soldi per gli integratori, va attivata anche l'assistenza sociale.

Antibiotici e continuità delle cure. Un tampone positivo non significa lesione infetta, perché i batteri ci sono anche sulla pelle sana. Corsi è categorico: «nessun antibiotico deve essere messo localmente, cioè sopra la lesione», perché seleziona i batteri resistenti. Quando serve, lo prescrive il medico e si prende per via sistemica. A domicilio, poi, regole diverse tra regioni ed enti fanno saltare la continuità: se l'ente non ha la medicazione prescritta, il trattamento si interrompe.

Rigenerare e documentare. Oggi la vulnologia punta sulla medicina rigenerativa, come la cute di pesce, pelle di merluzzo islandese trattata e usata come matrice sulla lesione. Ogni tecnologia però ha i suoi limiti e va usata bene. Il tema che più lo fa arrabbiare è la documentazione: ciò che non è scritto, davanti a un giudice, è come se non fosse mai stato fatto.

Il contesto in breve

Una meta-analisi pubblicata sull'International Journal of Nursing Studies nel 2020, su oltre 2,5 milioni di adulti ricoverati, ha trovato una prevalenza delle lesioni da pressione del 12,8%, con l'8,4% dei pazienti che la sviluppava durante il ricovero. Una revisione di ricercatori italiani sul Journal of Clinical Nursing del 2021 indica un impatto positivo degli infermieri esperti in wound care sulla salute e sui costi. Le linee guida internazionali IWGDF/IDSA del 2023 preferiscono il campione di tessuto al tampone superficiale e sconsigliano gli antibiotici nelle ulcere senza segni di infezione. Uno studio randomizzato su NEJM Evidence del 2024, su 255 pazienti con ulcere diabetiche profonde, ha visto la guarigione a 16 settimane nel 44% dei trattati con cute di pesce contro il 26% con la cura standard. Secondo lo studio GBD pubblicato su The Lancet nel 2024, nel 2021 4,71 milioni di morti nel mondo erano associate a batteri resistenti.

Da portare a casa

• Guarda la persona, poi la lesione: nutrizione, mobilità, aiuto in casa e risorse economiche contano quanto la medicazione.
• Niente antibiotici sulla ferita e niente fai da te: servono solo in caso di infezione, prescritti dal medico e per via sistemica.
• Scrivi tutto: documentare ciò che si fa protegge il paziente e il professionista.

Quando si prende in carico una persona con una lesione cutanea, «l'ultima cosa che guardiamo è proprio la lesione cutanea». Lo dice Alessandro Corsi, chirurgo, vulnologo da quasi trent'anni, formatore e autore, ospite di Cristian Valeri e Guido Magrin. In questo episodio parla di una disciplina che non è ancora una specialità, della collaborazione tra medico e infermiere, degli antibiotici usati male e delle nuove tecnologie, fino alla cute di pesce. E spiega perché, in questo lavoro, ciò che non viene scritto è come se non fosse mai stato fatto.

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Perché il tema è urgente oggi

Le lesioni cutanee croniche, come le ulcere delle gambe, il piede diabetico e le lesioni da decubito, crescono con l'invecchiamento della popolazione e con le malattie croniche. Riguardano ospedali, RSA e soprattutto l'assistenza a domicilio. Una meta-analisi internazionale stima che più di un paziente adulto ricoverato su dieci abbia una lesione da pressione, spesso comparsa proprio durante il ricovero.

Eppure la cura delle lesioni si impara poco all'università, e in Italia non esiste un percorso obbligatorio per chi se ne occupa. Intanto il mercato offre centinaia di medicazioni e dispositivi, e l'uso inappropriato degli antibiotici alimenta la resistenza dei batteri. Capire come si cura bene una lesione riguarda pazienti, famiglie e professionisti.

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Cosa emerge dall'episodio

Alessandro Corsi ha 58 anni e si definisce, come ha scritto sul suo profilo, «un chirurgo diversamente usato». Ha lavorato 21 anni in pronto soccorso e da quasi 30 si occupa di vulnologia. Collabora con il Policlinico San Matteo di Pavia, fa formazione in tutta Italia, ha scritto un libro sul tema ed è direttore scientifico per un'azienda del settore.

Cos'è la vulnologia

"È questo il dramma", risponde quando gli chiedono cos'è la vulnologia. È una disciplina, non ancora una specialità, a metà tra medicina e chirurgia. Si occupa di lesioni cutanee, ma non di dermatologia: ulcere venose e arteriose degli arti inferiori, piede diabetico, decubiti, alcune lesioni tumorali e, da qualche anno, le complicanze delle ferite chirurgiche.

Cristian Valeri lo sfida sulla differenza tra lesione e ferita. Corsi la spiega così: le lesioni comprendono quelle acute, cioè le ferite (traumatiche, chirurgiche, le ustioni), e quelle croniche, cioè le ulcere. Si dice spesso "ferita" perché l'inglese wound, da cui viene la parola vulnologia, si traduce così. Ma, riassume, lesioni uguale ferite più ulcere.

I 21 anni di pronto soccorso, racconta, gli sono serviti. Non perché lì si valuti il paziente a 360 gradi, ma perché dopo tanti anni si è visto praticamente tutto. E le lesioni cutanee toccano quasi tutte le discipline.

Una disciplina senza obbligo formativo

Per diventare esperti in vulnologia il percorso migliore oggi è un master di primo livello, poi uno di secondo livello e corsi di perfezionamento. Ma non c'è un obbligo. Detto in modo semplice, «chiunque si può alzare a un certo punto una mattina e ritenersi vulnologo». Vale per medici e infermieri, e secondo Corsi non dovrebbe funzionare così, perché «si va ben oltre medicare una ferita». Spera che il Ministero istituisca vere scuole di specializzazione.

Cita una delibera di Regione Lombardia secondo cui un infermiere che si interessa di lesioni cutanee può considerarsi specialista. La giudica rischiosa: «è come se io, perché frequento sempre un cinema, non è che divento regista».

Medico e infermiere, ciascuno il suo

Guido Magrin e Cristian Valeri raccontano la fatica di capire dove finisce una professione e dove inizia l'altra, soprattutto nel wound care. Per Corsi la risposta è la collaborazione, «ben lontani dai vecchi ruoli, il medico decide, l'infermiere esegue».

Quando prendono in carico una persona per la prima volta, spiega, medico e infermieri fanno domande diverse. L'infermiere guarda di più ai bisogni della persona, il medico alle malattie. Poi mettono insieme le informazioni, e solo alla fine guardano la lesione. Ognuno ha le sue competenze: non si chiede a un infermiere un atto chirurgico, e lui evita gli atti infermieristici, perché un infermiere li fa meglio. Ricorda che in pronto soccorso, quando un paziente gli chiedeva di fare lui il prelievo, rispondeva "a suo rischio e pericolo": l'infermiere ne ha fatti migliaia, il medico uno ogni tanto. Serve però qualcuno che tiri le fila, medico o infermiere formato con un master, altrimenti il paziente si perde.

Cosa manca nella formazione

All'università, dice, nei sei anni di Medicina non c'è praticamente nulla di dedicato alle lesioni cutanee. A Pavia si è iniziato a inserire ore di lezione per gli specializzandi in chirurgia, un primo passo. «Sicuramente i medici ci arrivano per esperienza, non per insegnamento». Racconta ancora oggi di pazienti trattati con sufficienza da medici per cui una lesione è poca cosa. Capisce la stanchezza e il sovraccarico, ma è netto: «se non puoi comportarti in un certo modo non fare quel mestiere».

Anche la formazione, aggiunge, deve partire dalla persona e non dalla lesione: se mangia, se ha aiuto in casa, se ha risorse economiche, se collabora. Se si insegna a guardare solo la lesione, chi esce dall'aula farà lo stesso.

Il territorio e la continuità delle cure

Cristian Valeri ricorda i dati di una sperimentazione di Regione Lombardia del 2019: l'80% delle prese in carico a domicilio riguarda la gestione di lesioni cutanee. Eppure è ancora difficile trovare appropriatezza nella scelta di presidi e medicazioni. Cosa manca?

Per Corsi il primo problema è che ogni regione ha regole diverse su cosa si può prescrivere. Il secondo è organizzativo. In Lombardia l'assistenza domiciliare, oggi C-DOM, un tempo ADI, è affidata in gran parte a enti accreditati, e non tutti hanno gli stessi materiali. Se l'ambulatorio prescrive una medicazione che l'ente a domicilio non ha, la continuità salta. A Pavia cercano il contatto diretto tra ambulatorio ed ente: è inutile applicare un dispositivo sofisticato una volta sola, se poi a casa non c'è. Nelle sue visite in tutta Italia vede prescrizioni dei centri non rispettate o stravolte a domicilio, e a volte prescrizioni iniziali sbagliate. Manca una supervisione, e manca un obbligo formativo.

Prevenire i decubiti

La prevenzione, dice, deve coinvolgere gli infermieri, che ne fanno la parte maggiore. E ricorda che la maggior parte delle lesioni da decubito insorge in ospedale, in tutto il mondo. Non accetta la frase "ma il paziente aveva il materasso antidecubito": «il materasso comunque ti riduce il rischio, non te lo annulla».

I fattori sono molti, generali e locali. Alcuni non si possono modificare, come l'età: e non riguarda solo gli anziani, anche i neonati prematuri possono avere lesioni da decubito. Poi ci sono il mancato cambio di posizione ogni due o tre ore, superfici inadatte (a volte sovramaterassi poco più che materassini da spiaggia), l'incontinenza gestita male e la malnutrizione, sia per difetto sia per eccesso. «Puoi avere il materasso antidecubito più bello del mondo, ma una cosa se ci appoggi sopra 40 kg di peso, una cosa se ce ne appoggi 150».

Regione Lombardia, racconta, ha reso obbligatoria la valutazione nutrizionale a domicilio, ma a maggio 2025 vedeva ancora molte persone mai valutate. E non basta dire che il paziente deve assumere più proteine: se non ha soldi, gli integratori non li comprerà. Per questo va attivata anche l'assistenza sociale.

Come si sceglie una medicazione

Alla domanda su come si sceglie una medicazione, Corsi sorride: servirebbero tre podcast. L'errore più grande, per le lesioni da decubito, è scegliere la medicazione solo in base allo stadio. La lesione va studiata, e prima ancora bisogna conoscere i prodotti: «se non sai cosa stai mettendo sopra rischi di non far niente o peggio ancora fare danni».

Quando non si sa, si chiede aiuto. Per lui non è una debolezza, ma «una crescita professionale ed è un segno di una serietà notevole». Racconta di chiamare un chirurgo plastico quando serve un lembo, che lui non fa, e di farsi spiegare dagli infermieri le medicazioni che conosce meno.

Antibiotici e tamponi

I conduttori chiedono degli antibiotici. Corsi individua due problemi. Da un lato le persone che si curano da sole, "perché la mia vicina di casa ha fatto così". Dall'altro i medici, che a volte prescrivono antibiotici senza neanche valutare la lesione. Un tampone positivo non significa lesione infetta: i batteri ci sono anche sulla pelle sana. Contano il tipo di batterio, la quantità e i segni clinici.

Su un punto è categorico: «nessun antibiotico deve essere messo localmente, cioè sopra la lesione», perché non riduce i batteri e seleziona quelli resistenti. Quando serve, l'antibiotico va prescritto dal medico, anche su segnalazione dell'infermiere, e preso per bocca, intramuscolo o in vena. Nei casi complessi si coinvolgono gli infettivologi. Anche il prelievo per la coltura conta: la letteratura, spiega, indica che il campione di tessuto è migliore del tampone, ma è invasivo e a domicilio spesso non si può fare. Ricorda che la resistenza agli antibiotici, senza un'inversione di tendenza, potrebbe causare almeno 10 milioni di morti all'anno nel mondo entro il 2050.

Rigenerare, non cicatrizzare: la cute di pesce

Sulle nuove tecnologie, Corsi spiega che oggi la vulnologia punta sulla medicina e chirurgia rigenerativa: non chiudere la lesione con una cicatrice, ma ricreare un tessuto simile a quello perso. Lui ha una grande esperienza con la cute di pesce: pelle di merluzzo islandese disidratata, sterilizzata e decellularizzata, che diventa una matrice da applicare sulla lesione. A volte, ammette, quando lo racconta la gente ride, ma secondo lui le lesioni guariscono più in fretta e con un tessuto di buona qualità. Ci sono poi collageni iniettabili, creme a base di derivati vegetali e il miele, già usato dagli antichi Egizi.

Guido Magrin chiede se tutto questo abbia qualcosa a che fare con l'omeopatia. Corsi risponde che non ci aveva mai pensato, e sposta il discorso sui limiti di ogni tecnologia: a volte si può mettere tutta la cute di pesce che si vuole, ma la lesione non chiude senza un lembo chirurgico. I rischi sono sopravvalutare una tecnologia o usarla male. Sulle obiezioni di pazienti vegetariani o vegani, la scelta resta al paziente. Nelle diverse centinaia di casi trattati, l'unica controindicazione che ha incontrato è l'allergia al pesce.

Spiega anche il percorso di approvazione di una nuova tecnologia: prima la biocompatibilità, il "primum non nocere", poi i test in laboratorio e su tessuti, gli studi sui pazienti con i comitati etici e infine le autorizzazioni, lunghe e costose. Non tutto arriva ovunque: se un prodotto è approvato negli Stati Uniti ma non in Europa, qui non si può usare. E anche in Italia alcune regioni hanno meno risorse, e i pazienti sono costretti al turismo sanitario.

Ciò che non è scritto non è mai stato fatto

Il tema che lo fa più arrabbiare è la documentazione. Infermieri e medici che non scrivono, o scrivono male. «Ciò che non è scritto non è mai stato fatto», ripete: finché tutto va bene nessuno se ne accorge, ma davanti a un giudice conta solo ciò che è documentato.

Racconta un caso in cui è consulente tecnico di parte: un ragazzo giovane morto di shock settico per un'infezione partita da nove lesioni cutanee non trattate, o trattate male, in una struttura. In cartella c'era scritto solo "ordinato materasso antidecubito", senza dire quale, se era arrivato e se era stato posizionato. Al di là della causa, osserva, resta il fatto che una persona giovane è morta per qualcosa che forse si poteva prevenire.

In chiusura suggerisce come prossima ospite l'infermiera Ornella Forma, con cui collabora da più di vent'anni: per parlare del ruolo, delle competenze e dell'autonomia dell'infermiere nel wound care.

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Cosa dice la scienza

Quante sono le lesioni da decubito in ospedale

La meta-analisi di Li e colleghi (International Journal of Nursing Studies, 2020) ha raccolto 42 studi pubblicati tra il 2008 e il 2018, per oltre 2,5 milioni di pazienti adulti ricoverati. La prevalenza delle lesioni da pressione era del 12,8%. L'8,4% dei pazienti sviluppava la lesione durante il ricovero. Gli stadi più frequenti erano il primo (43,5%) e il secondo (28,0%), cioè le forme superficiali e prevenibili. Le sedi più colpite erano sacro, talloni e anca. Gli autori concludono che servono risorse dedicate alla prevenzione, in linea con quanto sostiene Corsi sulle lesioni che nascono in ospedale.

Il valore degli infermieri esperti in wound care

Una revisione integrativa di un gruppo di ricercatori italiani (Monaco e colleghi, Journal of Clinical Nursing, 2021) ha analizzato 13 studi sugli esiti dell'assistenza degli infermieri specializzati in wound care nei pazienti con lesioni da pressione. Gli esiti più studiati erano l'incidenza delle lesioni, il tasso di guarigione e il tempo per arrivarci. Le prove indicano un impatto positivo sia sulla salute sia sui costi. Gli autori chiedono studi più robusti e più attenzione a dolore, qualità della vita e punto di vista dei pazienti, per sostenere gli investimenti in queste figure.

Antibiotici e colture: cosa dicono le linee guida

Le linee guida internazionali IWGDF/IDSA 2023 sulle infezioni del piede diabetico (Senneville e colleghi, Clinical Infectious Diseases) toccano due punti discussi in puntata. Quando serve una coltura, consigliano di prelevare preferibilmente un campione di tessuto, per curettage o biopsia, invece del tampone superficiale, perché è più affidabile. Raccomandano di non trattare con antibiotici, né sistemici né locali, le ulcere senza segni clinici di infezione. E suggeriscono di non usare antibiotici topici insieme a quelli sistemici.

La cute di pesce alla prova di uno studio randomizzato

Lo studio internazionale di Dardari e colleghi (NEJM Evidence, 2024) ha coinvolto 255 pazienti con ulcere diabetiche profonde, fino all'osso, alle articolazioni o ai tendini. A 16 settimane la lesione era guarita nel 44% dei pazienti trattati con cute di pesce, contro il 26% di quelli con la cura standard. A 24 settimane le percentuali erano 55% e 38%. Il tempo medio di guarigione è stato di 17,3 settimane contro 19,4. È uno dei primi studi randomizzati di queste dimensioni su una matrice rigenerativa nel piede diabetico profondo.

La resistenza agli antibiotici

Lo studio GBD sulla resistenza antimicrobica (The Lancet, 2024) ha stimato che nel 2021 4,71 milioni di morti nel mondo erano associate a batteri resistenti, di cui 1,14 milioni direttamente attribuibili. Per curiosità, la proiezione per il 2050 è di 1,91 milioni di morti attribuibili e 8,22 milioni associate ogni anno. L'aumento maggiore riguarderà le persone sopra i 70 anni, le stesse più esposte alle lesioni croniche. Lo studio stima anche che una migliore cura delle infezioni gravi potrebbe evitare 92 milioni di morti tra il 2025 e il 2050.

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Le criticità reali

Una domanda per riflettere. Se una lesione da decubito compare durante un ricovero, di chi è la responsabilità: del singolo professionista, dell'organizzazione del reparto o di un sistema che non prevede formazione obbligatoria?

Nessun percorso formale. In Italia non esiste una specializzazione in vulnologia, e la formazione dipende dalla buona volontà dei singoli, tra master e corsi.

Regole e forniture diverse tra regioni ed enti. Cosa si può prescrivere e quali medicazioni sono disponibili cambia da regione a regione e da ente a ente. La continuità delle cure tra ospedale e domicilio ne soffre.

Antibiotici usati per abitudine. Automedicazione, prescrizioni senza valutazione e antibiotici sulla ferita favoriscono i batteri resistenti.

Documentazione carente. Quando la cartella non dice cosa è stato fatto, il paziente perde continuità e il professionista resta senza difesa.

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Cosa può cambiare

Dall'episodio emergono proposte chiare. Istituire percorsi formativi riconosciuti in vulnologia, per medici e infermieri, e inserire il wound care nei corsi di laurea. Costruire team in cui medico e infermiere valutano insieme la persona, con una figura di riferimento che coordina. Collegare ambulatori ed enti di assistenza domiciliare, perché il trattamento prescritto sia davvero disponibile a casa. Valutare sempre nutrizione e condizioni sociali. Usare gli antibiotici solo quando servono, per via sistemica e con il supporto degli infettivologi. E documentare tutto, con precisione.

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Conclusione

Alessandro Corsi porta in questo episodio l'esperienza di chi cura lesioni cutanee da quasi trent'anni. Il suo messaggio è semplice: guardare prima la persona e poi la ferita, lavorare insieme tra medici e infermieri, conoscere ciò che si usa, non abusare degli antibiotici e scrivere tutto. Le prove disponibili confermano quanto le lesioni da decubito siano frequenti in ospedale, il valore degli infermieri esperti e le promesse delle nuove matrici rigenerative. Resta da costruire un percorso formativo che renda queste competenze la regola e non l'eccezione.

→ Ascolta l'episodio 22 di Skeptical Health con Alessandro Corsi per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 12,8%: la prevalenza delle lesioni da pressione nei pazienti adulti ricoverati (Li et al., 2020)
2. 8,4%: i pazienti che sviluppano una lesione da pressione durante il ricovero (Li et al., 2020)
3. 21 anni: il periodo trascorso da Alessandro Corsi in pronto soccorso, prima di dedicarsi alla vulnologia (episodio 22)
4. 44% contro 26%: le ulcere diabetiche profonde guarite a 16 settimane con cute di pesce e con la cura standard (Dardari et al., 2024)
5. 4,71 milioni: le morti associate a batteri resistenti nel mondo nel 2021 (GBD, The Lancet 2024)
6. 92 milioni: le morti che una migliore cura delle infezioni gravi potrebbe evitare tra il 2025 e il 2050 (GBD, The Lancet 2024)

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Takeaway

1. Guarda la persona, poi la lesione. Nutrizione, mobilità, aiuto in casa e risorse economiche contano quanto la medicazione.

2. Un materasso non basta. Cambi di posizione, superfici adatte, gestione dell'incontinenza e alimentazione sono la base della prevenzione dei decubiti.

3. Niente antibiotici sulla ferita e niente fai da te. L'antibiotico serve solo in caso di infezione, deve prescriverlo il medico e va preso per via sistemica.

4. Scrivi tutto. Per chi lavora in sanità, documentare ciò che si fa protegge il paziente e il professionista.