Piede Diabetico: Perché la Prevenzione Salva più della Chirurgia

Il piede diabetico è una delle complicanze più gravi del diabete, e una delle meno raccontate. Nell'episodio 33 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin ne parlano con Emilio Spinelli, infermiere esperto di vulnologia e piede diabetico, che oggi lavora in un'équipe multidisciplinare. In Italia vivono con il diabete oltre 3,5 milioni di persone, e ognuna può sviluppare un piede diabetico. Eppure si controllano cuore, reni e vista, ma spesso nessuno toglie le scarpe al paziente.

Cosa emerge dall'episodio

Perché proprio il piede. L'eccesso di zuccheri nel sangue danneggia soprattutto nervi e arterie: la sensibilità si riduce e il sangue arriva male nelle parti più lontane del corpo. Il piede è la più lontana e la più sollecitata. Secondo Spinelli, chi subisce un'amputazione maggiore ha una mortalità del 50% entro cinque anni. La causa, spiega, non è l'amputazione in sé, ma il danno alle arterie, che riguarda anche cuore e collo.

Educazione e screening. «Il primo campo di battaglia nostro è l'educazione terapeutica»: alimentazione, attività fisica, scarpe e fumo. Il piede diabetico si intercetta con uno screening semplice che l'infermiere può eseguire, con monofilamento, diapason e una valutazione vascolare. Gli infermieri non fanno diagnosi: descrivono ciò che vedono e portano il caso in équipe. Spesso però il diabete si scopre tardi. «Ormai si scopre il diabete quando ci sono già i buchi grossi così nei piedi».

Mai da soli. Il messaggio più forte è che «il piede diabetico non si gestisce in autonomia». Nell'équipe con cui lavora oggi a Piacenza ognuno ha un ruolo: l'infermiere fa educazione, il podologo si occupa della cute, il tecnico ortopedico delle scarpe, il medico della diagnosi. Manca ancora lo psicologo, che di solito interviene solo dopo un'amputazione.

Remissione, non guarigione. Secondo le linee guida del 2023, un'ulcera torna entro 12 mesi nel 40% dei casi. Per questo si parla di remissione, e il lavoro è ritardare il più possibile una nuova ulcera. Chi salva gli arti fa un lavoro prezioso, ma, dice Spinelli, «quando arriviamo in sala operatoria siamo già in ritardo».

Scarpe, domicilio e abitudini. Spinelli propone un codice specifico nei LEA per lo screening del piede diabetico. Racconta che, con il nuovo nomenclatore, lo Stato rimborsa il plantare ma non più le calzature di serie in prevenzione, con differenze tra regioni. Descrive un domicilio spesso lasciato solo, con case in condizioni difficili. E sulle abitudini ricorda che cambiarle non è semplice, ma nemmeno impossibile. L'infermiere, per lui, deve essere il regista del lavoro con nutrizionisti e fisioterapisti.

Il contesto in breve

Secondo i dati Istat riportati dall'Istituto Superiore di Sanità, nel 2020 la prevalenza del diabete in Italia era del 5,9%, e tra gli ultra 65enni si arriva al 20%. Una revisione pubblicata sul New England Journal of Medicine nel 2017 stima che tra il 19% e il 34% delle persone con diabete svilupperà un'ulcera del piede, e che circa il 40% abbia una nuova ulcera entro un anno dalla guarigione. Un'analisi del 2020 ha trovato una mortalità a cinque anni del 30,5% per le ulcere e del 56,6% dopo un'amputazione maggiore, contro il 31,0% di tutti i tumori insieme. Le linee guida IWGDF del 2023 raccomandano lo screening del piede almeno una volta l'anno, calzature terapeutiche per chi è a rischio e una cura integrata. Una revisione del 2020 su 33 studi ha trovato meno amputazioni maggiori dopo l'introduzione di un team multidisciplinare nel 94% dei casi.

Da portare a casa

• Se hai il diabete, chiedi che ti guardino il piede: uno screening semplice, almeno una volta l'anno.
• Controlla i piedi ogni giorno: una piccola ferita o una callosità vanno mostrate subito, anche se non fanno male.
• Cerca un'équipe, non un singolo professionista: se hai già avuto un'ulcera, i controlli regolari servono a evitare che torni.

Il piede diabetico è una delle complicanze più gravi del diabete, e una delle meno raccontate. Emilio Spinelli, infermiere esperto di vulnologia e piede diabetico, lo dice con un dato: dopo la guarigione, un'ulcera torna entro 12 mesi nel 40% dei casi. «Praticamente ti torna. Non guarisci». Con Cristian Valeri e Guido Magrin spiega perché la vera partita si gioca molto prima della sala operatoria: nello screening, nell'educazione e nel lavoro di squadra.

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Perché il tema è urgente oggi

In Italia vivono con il diabete oltre 3,5 milioni di persone. Secondo i dati Istat riportati dall'Istituto Superiore di Sanità, nel 2020 la prevalenza era del 5,9%. Tra chi ha più di 65 anni si arriva al 20%. Ognuna di queste persone può sviluppare un piede diabetico.

Il rischio non è piccolo. Una revisione pubblicata sul New England Journal of Medicine stima che tra il 19% e il 34% delle persone con diabete svilupperà un'ulcera del piede nel corso della vita. E un'ulcera può portare a infezioni, amputazioni e a una mortalità paragonabile a quella di molti tumori.

Eppure il piede resta lontano dallo sguardo. Si controllano cuore, reni e vista, ma spesso nessuno toglie le scarpe al paziente. Questo episodio racconta cosa succede quando qualcuno lo fa, e cosa succede quando nessuno lo fa.

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Cosa emerge dall'episodio

Emilio Spinelli è infermiere da circa dieci anni. Ha lavorato a lungo nell'assistenza domiciliare e nella gestione delle lesioni cutanee, come libero professionista. Si è formato in vulnologia con un master all'Università di Pavia. Oggi si dedica soprattutto alla prevenzione e al trattamento del piede diabetico, lavorando in un'équipe multidisciplinare e facendo formazione e divulgazione, anche sui social. Al podcast è arrivato su indicazione del collega Ivan Santoro, già ospite di Skeptical Health. Si presenta come un infermiere con tantissima passione per il suo lavoro.

Un incontro a un semaforo

Tutto parte da un episodio di dieci anni fa. Era al primo mese di università. Passeggiava per Cremona con la madre quando, a un semaforo, una persona davanti a lui cadde. «Vedo letteralmente un arto staccarsi», racconta. Aiutò quella persona, che poi li invitò a bere un caffè e raccontò la sua storia. L'amputazione era partita dal diabete. Da lì, dice, è nato un seme che col tempo è diventato un albero, e che ancora oggi gli lascia un senso di inquietudine.

All'ultimo anno di università chiese di fare il tirocinio in un piccolo ambulatorio vulnologico a Casalmaggiore. Lo gestiva in autonomia un'infermiera, senza medici. Lì capì che quella sarebbe stata la sua strada. Vedeva arrivare pazienti da casa, spesso abbandonati a se stessi. Così, subito dopo la laurea, iniziò come libero professionista sul territorio.

La giungla del domicilio

Il domicilio, dice, è stato bellissimo per l'autonomia e gli stimoli. Ma ha trovato una realtà lacunosa, con lesioni gestite in modo approssimativo. «Il domicilio è nudo e crudo»: ti scontri con «un'anarchia funzionale, un'anarchia istituzionale», che lascia sole prima le persone e poi i professionisti. Il master a Pavia gli ha dato più domande che risposte, e per lui è un bene: in sanità, dice, bisogna imparare a farsi domande.

Perché le lesioni venivano gestite male? Secondo Spinelli l'attenzione si sposta dalla persona a che cosa mettere sulla ferita, cioè alla medicazione. Concentrarsi sulla persona significa, per esempio, collegare un esame del sangue alla ferita, e spiegare al paziente che la base della guarigione è l'alimentazione, non la medicazione.

Perché il piede, e non la mano

Guido Magrin fa la domanda più semplice: perché si parla di piede e non di mano? Spinelli risponde con parole semplici. Il piede diabetico è una complicanza possibile sia del diabete di tipo 1 sia di quello di tipo 2. L'eccesso di zuccheri nel sangue si deposita dove non dovrebbe, soprattutto su nervi e arterie. Ne derivano due danni: la sensibilità si riduce e il sangue arriva male nelle parti più lontane del corpo. Il piede è la più lontana e la più sollecitata: «un piedino di 27-28 cm deve sorreggere un corpo di 60-70 kg». Pensiamo alle pressioni, alle scarpe sbagliate, alla spiaggia.

I numeri, dice, sono eclatanti: una persona che subisce un'amputazione maggiore ha una mortalità del 50% entro cinque anni, più di alcuni tumori, come quello al seno. Cristian Valeri chiede se la causa sia l'amputazione in sé. No, risponde Spinelli: la causa è il danno alle arterie. Se sono danneggiate quelle del piede, lo sono anche quelle del cuore e del collo. Per questo serve un approccio globale.

Educazione, prima di tutto

Come si previene? «Il primo campo di battaglia nostro è l'educazione terapeutica», risponde. La prima domanda è se qualcuno ha davvero spiegato al paziente cosa gli sta succedendo. Il centro diabetologico, dice, può fare educazione o limitarsi a consegnare un foglio, e non è la stessa cosa.

Racconta cosa fa lui a domicilio. Se lo chiamano per un prelievo e vede un profilo glicemico, chiede: «Signora, qualcuno le ha parlato di quello che può fare per il diabete?». E poi: qualcuno le ha mai guardato il piede? I temi dell'educazione sono i fattori di rischio: alimentazione, attività fisica, scarpe e fumo. Sui social invita le persone con diabete a chiedere lo screening del piede.

Anche l'insulino-resistenza, spiega, è un campanello d'allarme: sarebbe già un successo intercettarla. Spesso invece gli arrivano pazienti con una ferita al piede che non sanno di avere il diabete. «Ormai si scopre il diabete quando ci sono già i buchi grossi così nei piedi».

Lo screening: semplice e non invasivo

Il piede diabetico si intercetta con uno screening che l'infermiere può eseguire. Si usa il monofilamento da 10 grammi, appoggiato sulla pianta del piede per valutare la sensibilità. Poi il diapason, preso in prestito dall'orchestra, per un altro tipo di sensibilità. Infine uno screening vascolare, che valuta come arriva il sangue fino alla punta delle dita. Ma chiarisce il ruolo: gli infermieri non fanno diagnosi. Guardano il piede come si misura la pressione, descrivono ciò che vedono e portano il caso in équipe.

Mai da soli: l'équipe

Il messaggio più forte dell'episodio è questo: «il piede diabetico non si gestisce in autonomia». Secondo le linee guida, dice, serve un approccio multidisciplinare, e quando c'è il numero di amputazioni si riduce molto. Ricorda la frustrazione di quando lavorava da solo. E ricorda Gianni, che a 72 anni, dopo una gamba, perse anche l'altra.

La sua vita professionale, racconta, è cambiata quando ha incontrato l'équipe con cui lavora oggi, a Piacenza, con i medici che la guidano. Ognuno ha un ruolo: l'infermiere fa educazione, il podologo si occupa della cute e degli scarichi, il tecnico ortopedico sistema le scarpe, il medico fa la diagnosi e stabilisce il ritmo dei controlli. Il paziente non fa più il giro delle quattro chiese. Cita Roberto, che arriva dalla Calabria ogni tre mesi per il follow-up, dopo aver trovato l'équipe sui social. E Sofia, 75 anni, con una ferita che non guariva e una diagnosi di sclerodermia: ci sono voluti due anni per convincerla a farsi vedere dall'équipe. Da lì è partito un percorso, fino alla diagnosi di diabete.

Manca ancora lo psicologo, ammette. Di solito interviene solo dopo un'amputazione in ospedale. Sarebbe bello, dice, partire prima.

Remissione, non guarigione

Le linee guida del 2023, ricorda, dicono che un'ulcera recidiva entro 12 mesi nel 40% dei casi, entro 3 anni nel 60% ed entro 5 anni tra il 65 e il 75%. «Il termine delle linee guida contemplato non è la guarigione del piede diabetico, è la remissione». Il lavoro diventa quindi ritardare il più possibile una nuova ulcera. E ricorda che l'85% delle amputazioni maggiori potrebbe essere evitato. Chi salva gli arti in sala operatoria fa un lavoro prezioso, ma «quando arriviamo in sala operatoria siamo già in ritardo».

Scarpe, plantari e un codice che non c'è

La sua proposta è concreta: un codice specifico nei LEA per lo screening del piede diabetico. Poi segnala una contraddizione. Con il nuovo nomenclatore tariffario, in vigore dal primo gennaio 2025, secondo quanto racconta lo Stato non rimborsa più le calzature di serie per il piede diabetico in prevenzione: rimborsa il plantare. «Però questo plantare lo metteremo nel mocassino», osserva. Alcune regioni, come l'Umbria, hanno più margine e continuano a prescrivere le calzature. Altrove il paziente deve comprarle: in media 300-350 euro al paio, e ne servono più di uno.

Guido Magrin propone l'idea di una rete nazionale di ambulatori del piede diabetico. Per Spinelli è la strada: uniformare il linguaggio.

Case senza porte

Il racconto torna al domicilio. Spinelli dice di entrare in case senza porte. Ha fatto medicazioni sull'uscio perché in casa c'erano i piccioni. Ricorda il caso di una paziente ricoverata per un'intossicazione, con il gatto morto in casa da un mese. Cristian Valeri aggiunge la sua esperienza: in un quartiere della periferia nord di Milano doveva farsi identificare all'ingresso ogni volta. Spesso, dicono, sono gli infermieri a segnalare ai servizi situazioni di cui nessuno sembra sapere nulla. E alla domanda su quali risposte arrivino dal sistema, Spinelli è netto: «schiaffi». Anche l'igiene, personale e della casa, viene prima della medicazione migliore.

Il farmaco e le abitudini

Si parla anche dei nuovi farmaci per il diabete che fanno dimagrire. Spinelli li chiama con ironia lo strumento magico. Racconta di un paziente in remissione che aveva perso 15 kg in poco più di tre mesi. Poi il farmaco non è più stato disponibile e, secondo il diabetologo, il paziente non rientrava più nei criteri. Ha ripreso i chili persi e altri 25, ha smesso di portare le scarpe adatte, si è riulcerato ed è stato amputato. La sua domanda è cosa si possa fare prima, anche sul piano della comunicazione. Perché «mettersi a dieta, andare a camminare, comprarsi le scarpe, cioè non è semplice, ma non è neanche impossibile».

Cristian Valeri, che ha scritto la tesi sull'allenamento contro resistenza nel paziente diabetico, critica la solita indicazione generica di fare ginnastica dolce: al paziente servono informazioni chiare e aggiornate. Spinelli racconta di confrontarsi ogni giorno con un fisioterapista e con i nutrizionisti. L'infermiere, dice, non deve fare tutto da solo, ma essere il regista di queste interdipendenze: saper leggere un piano alimentare, un referto vascolare, un programma di attività fisica. Il suo ultimo intervento a un corso si intitolava Oltre la medicazione. Ha parlato di tutto, tranne che di medicazioni.

Gli obiettivi, conclude, sono due: informare le persone, perché chi riceve una diagnosi di diabete chieda di farsi guardare il piede, e formare i colleghi. Come prossimo ospite suggerisce il dottor Vito De Angelis, fondatore di A360 Care, una società infermieristica che lavora sull'assistenza domiciliare nel territorio di Cremona.

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Cosa dice la scienza

Quanto è diffuso il diabete in Italia

Secondo i dati Istat riportati dall'Istituto Superiore di Sanità, nel 2020 la prevalenza del diabete in Italia era del 5,9%, pari a oltre 3,5 milioni di persone. La sorveglianza PASSI (2017-2020) indica che il 4,7% degli adulti tra 18 e 69 anni riferisce una diagnosi di diabete. Tra gli ultra 65enni, secondo PASSI d'Argento, la quota sale al 20%. È la popolazione in cui il piede diabetico va cercato.

Ulcere frequenti, e che tornano

La revisione di Armstrong, Boulton e Bus sul New England Journal of Medicine (2017) stima che tra il 19% e il 34% delle persone con diabete svilupperà un'ulcera del piede nel corso della vita. Analizzando 19 studi sulle recidive, gli autori stimano che circa il 40% dei pazienti abbia una nuova ulcera entro un anno dalla guarigione, quasi il 60% entro tre anni e il 65% entro cinque. Per questo propongono di considerare chi ha chiuso una ferita come in remissione più che guarito. È la stessa parola che usa Spinelli nell'episodio.

Una mortalità paragonabile al cancro

Un'analisi del 2020 (Armstrong e colleghi, Journal of Foot and Ankle Research) ha raccolto i dati di mortalità a cinque anni pubblicati dopo il 2007. La mortalità è risultata del 30,5% per le ulcere del piede diabetico, del 46,2% dopo un'amputazione minore e del 56,6% dopo un'amputazione maggiore. Per confronto, la mortalità a cinque anni è del 9,0% per il tumore al seno e del 31,0% considerando tutti i tumori insieme. Gli autori concludono che ulcere e amputazioni sono fattori di rischio indipendenti di morte prematura, e che bisogna puntare sulla prevenzione primaria e sulla cura delle persone in remissione.

Cosa raccomandano le linee guida IWGDF 2023

Le linee guida dell'International Working Group on the Diabetic Foot sulla prevenzione delle ulcere (Bus e colleghi, aggiornamento 2023) raccomandano di fare lo screening almeno una volta l'anno anche nelle persone a rischio molto basso, per la perdita della sensibilità protettiva e per l'arteriopatia periferica, e più spesso in chi è più a rischio. Raccomandano di educare le persone a rischio alla cura del piede e a non camminare senza protezione adeguata, e di trattare subito ogni lesione pre-ulcerativa. Per chi ha un rischio moderato o alto indicano calzature terapeutiche ben adattate e, per prevenire le recidive plantari, calzature con un effetto dimostrato di scarico della pressione. Suggeriscono di valutare esercizi per piede e caviglia e considerano sicuro un aumento di circa mille passi al giorno. Infine, raccomandano una cura integrata del piede per le persone a rischio moderato o alto.

Il valore del lavoro in équipe

Una revisione sistematica del 2020 (Musuuza e colleghi, Journal of Vascular Surgery) ha analizzato 33 studi sui team multidisciplinari per il piede diabetico. Nessuno era randomizzato e la composizione dei team era molto diversa. Ma nel 94% degli studi (31 su 33) l'introduzione di un team multidisciplinare era seguita da una riduzione delle amputazioni maggiori. I team efficaci avevano elementi comuni: discipline mediche e chirurgiche insieme, una figura di coordinamento, percorsi di invio chiari e attenzione a quattro aspetti, cioè glicemia, cura locale della ferita, malattia vascolare e infezione.

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Le criticità reali

Lo screening non ha un posto chiaro nel sistema. Gli strumenti costano poco e l'esame è semplice, ma, come ricorda Spinelli, non esiste un codice LEA dedicato. Così dipende dalla buona volontà dei singoli.

Le calzature restano un costo per le famiglie. Le linee guida indicano calzature terapeutiche per chi è a rischio, ma secondo quanto raccontato nell'episodio il rimborso dipende dalla regione.

Il domicilio è spesso scoperto. Persone sole, case in condizioni difficili, servizi sociali poco raggiungibili: il piede diabetico peggiora dove nessuno guarda.

La formazione non è uniforme. Molti professionisti non sono formati sul piede diabetico. I centri di eccellenza ci sono, ma dopo l'intervento qualcuno deve seguire il paziente vicino a casa.

Una domanda per riflettere. Se il piede diabetico è in remissione e non guarito, chi si prende carico della persona negli anni in cui l'ulcera non c'è?

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Cosa può cambiare

Le proposte dell'episodio sono concrete e vanno nella direzione delle linee guida. Uno screening annuale del piede per ogni persona con diabete, riconosciuto e tracciato nel sistema. Percorsi chiari verso un'équipe multidisciplinare, con infermiere, podologo, tecnico ortopedico e medico, e con spazio per nutrizionista, fisioterapista e psicologo. Calzature adatte garantite a chi ne ha bisogno, con regole uniformi tra le regioni. Una rete nazionale che uniformi il linguaggio. E una grande campagna di informazione, perché chi riceve una diagnosi di diabete sappia di dover chiedere: mi guardate il piede?

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Conclusione

Emilio Spinelli racconta il piede diabetico dal punto di vista di chi entra nelle case: persone sole, ferite trascurate, diagnosi arrivate tardi. La sua risposta non è una medicazione migliore, ma un metodo: educare, fare lo screening, lavorare in équipe, seguire la persona anche quando l'ulcera non c'è. Le prove gli danno una solida cornice: ulcere frequenti e recidivanti, una mortalità paragonabile al cancro, linee guida che chiedono screening annuale e cura integrata, team che riducono le amputazioni. La chirurgia salva gli arti, ma la prevenzione arriva prima.

Ascolta l'episodio 33 di Skeptical Health con Emilio Spinelli per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 5,9%: la prevalenza del diabete in Italia nel 2020, oltre 3,5 milioni di persone (Istat, dati ISS)
2. 20%: la quota di persone con diabete tra gli over 65 (PASSI d'Argento, 2017-2020)
3. 19-34%: le persone con diabete che svilupperanno un'ulcera del piede nella vita (NEJM, 2017)
4. 40%: le recidive entro un anno dalla guarigione, 65% entro cinque anni (NEJM, 2017)
5. 56,6%: la mortalità a cinque anni dopo un'amputazione maggiore, contro il 9% del tumore al seno (Armstrong et al., 2020)
6. Una volta l'anno: la frequenza minima raccomandata per lo screening del piede (IWGDF, 2023)
7. 94%: gli studi in cui un team multidisciplinare è stato seguito da meno amputazioni maggiori (Musuuza et al., 2020)

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Takeaway

1. Se hai il diabete, chiedi che ti guardino il piede. Uno screening semplice, con monofilamento e diapason, almeno una volta l'anno.

2. Controlla i piedi ogni giorno. Una piccola ferita, una callosità o un cambiamento di colore vanno mostrati subito a un professionista, anche se non fanno male.

3. Non camminare scalzo e scegli scarpe adatte. Se sei a rischio, chiedi quali calzature o plantari ti servono e come ottenerli nella tua regione.

4. Cerca un'équipe, non un singolo professionista. Se hai già avuto un'ulcera, sei in remissione: i controlli regolari servono a evitare che torni.