Anziani, Territorio, Geriatria: Come Costruire l'Assistenza del Futuro

Nell'episodio 27 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin parlano di anziani e territorio con Domenico Picone, geriatra e medico di famiglia a Monza, in forma associativa con Matteo De Rosa. Picone racconta cosa significa curare gli anziani fuori dall'ospedale, perché i disturbi della demenza non si curano con i farmaci e cosa non funziona nella medicina generale di oggi. Il tema conta perché quasi un italiano su quattro ha più di 65 anni, e il primo medico che incontra è quello di famiglia. Intanto i medici di famiglia sono sempre meno e sempre più carichi di lavoro.

Cosa emerge dall'episodio

L'età biologica e la fragilità. La geriatria guarda la persona «a 360 gradi», dai bisogni assistenziali ai problemi cognitivi. Per un geriatra conta l'età biologica, cioè la capacità di resistere agli stress come un'infezione, un ricovero o un lutto. Un anziano robusto si riprende, uno fragile può non riprendersi più. Per riconoscere la fragilità basta una domanda: «ma mamma tua può star da sola una settimana?».

Il delirium e l'effetto a cascata. La prima causa di accesso in pronto soccorso di un anziano, dice Picone, è il delirium, un cambiamento improvviso di coscienza e attenzione. Dietro può esserci qualcosa di banale, come un fecaloma che porta a un'infezione urinaria e a una catena di complicanze. Per questo servono medici e caregiver preparati, capaci di notare la sonnolenza di un paziente di solito vispo.

Demenza e caregiver. Nel 30% dei casi, secondo Picone, la demenza esordisce con disturbi del comportamento, e l'80% di questi non risponde ai farmaci. Il geriatra spiega al caregiver che il comportamento risponde a un bisogno, come il disorientamento. Ricoveri di sollievo e centri diurni sono essenziali per chi assiste, «altrimenti i malati sono due».

Visite a domicilio e fiducia. Il medico di famiglia deve andare dal paziente non trasportabile, e decide lui chi lo è. Per gli acuti di chi può muoversi l'ambulatorio è il posto migliore, e il suo ha ECG, ecografo e cardiologo in telemedicina. Su 1.750 assistiti Picone ne ha 1.000 sopra i 65 anni. Difende il medico a libera scelta, pagato con la fiscalità generale, che definisce «una perla del sistema sanitario».

Riforme e informatica. Il DM 77 e la legge lombarda del 2021 contengono semi buoni, ma non germogliano per mancanza di personale e risorse. Il PNRR, dice, ha messo circa 4 miliardi sulla domiciliarità, ma alla medicina generale lombarda sono arrivati 29 milioni. La critica più dura riguarda l'informatica: i medici di famiglia usano 17 portali diversi.

Il contesto in breve

Una revisione pubblicata su The Lancet nel 2013 descrive la fragilità come uno stato in cui il declino di molti sistemi fisiologici esaurisce le riserve, così che eventi minori provocano cambiamenti sproporzionati. Un'altra revisione su The Lancet del 2014 definisce il delirium comune, grave e sottostimato, e indica come strategia più efficace la prevenzione non farmacologica, senza prove convincenti per i farmaci. Una revisione sul BMJ del 2015 raccomanda di usare per primi gli approcci non farmacologici nei disturbi del comportamento della demenza, soprattutto quelli che coinvolgono i familiari. Secondo l'OCSE, in dieci anni la densità di medici di famiglia in Italia è calata di circa il 13%, e nel 2023 il 52% superava il massimale di 1.500 assistiti.

Da portare a casa

• Chiediti se il tuo familiare può stare solo una settimana: se la risposta è no, parlane con il medico.
• Un cambiamento improvviso è un segnale: sonnolenza, confusione o agitazione in un anziano possono essere delirium.
• Chiedi aiuto per te: centri diurni e ricoveri di sollievo proteggono anche la salute di chi assiste.

«Dottore, fino a una settimana fa camminava, stava benissimo». È una frase che ogni medico di famiglia sente spesso. Per Domenico Picone, geriatra e medico di famiglia a Monza, dietro c'è quasi sempre una fragilità che nessuno aveva cercato. In questo episodio racconta a Cristian Valeri e Guido Magrin cosa significa curare gli anziani fuori dall'ospedale, perché i disturbi della demenza non si curano con i farmaci e cosa non funziona nella medicina generale di oggi.

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Perché il tema è urgente oggi

Secondo l'ISTAT quasi un italiano su quattro ha più di 65 anni, e la quota di grandi anziani cresce. Molti convivono con più malattie croniche, disturbi cognitivi e perdita di autonomia. Il primo medico che incontrano è quello di famiglia. Ma il Country Health Profile 2025 di OCSE e Osservatorio europeo segnala che in dieci anni la densità di medici di medicina generale in Italia è calata di circa il 13%. Nel 2023 quasi il 52% superava il massimale contrattuale di 1.500 assistiti, e mancano da circa 2.900 a quasi 5.900 medici di famiglia, soprattutto al Nord.

Allo stesso tempo, la riforma dell'assistenza territoriale disegnata dal DM 77 del 2022 punta su case e ospedali di comunità e sull'assistenza a domicilio. Capire come si prende in carico un anziano fragile è la condizione per costruire un'assistenza che regga l'invecchiamento della popolazione.

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Cosa emerge dall'episodio

Domenico Picone si è laureato nel 2012 e si è trasferito in Lombardia per specializzarsi in geriatria alla Bicocca. Durante la specializzazione ha visto la disciplina perdere attrattiva e opportunità di lavoro, e ha scelto la medicina generale. Oggi è medico di famiglia a Monza in forma associativa con Matteo De Rosa, già ospite del podcast, e segue anche pazienti come geriatra privato. Dichiara di essere un sindacalista attivo della medicina generale, ma nell'episodio parla a titolo personale.

Chi è anziano per un geriatra

La geriatria, spiega, è la più specializzata delle discipline generaliste: guarda la persona «a 360 gradi», dai bisogni assistenziali alla dipendenza funzionale ai problemi cognitivi. L'OMS considera anziano chi ha 65 anni, ma per un geriatra il paziente tipico ha più di 80 anni, «meglio se ne ha 85». Conta l'età biologica: la capacità di resistere agli stress della vita, come un'infezione, un ricovero o un lutto. Un anziano robusto guarisce da un'infezione urinaria anche senza terapia. Uno fragile può non riprendersi più.

Prevenire anche a 80 anni

La geriatria, per Picone, è vicina alla medicina generale proprio per la prevenzione. L'invecchiamento di successo si costruisce prima: attività fisica, buona alimentazione, un apporto adeguato di proteine per evitare la sarcopenia. Le cadute sono la «punta dell'iceberg»: spesso sono il segnale di una fragilità profonda. Per riconoscerla, la domanda che il suo professore insegnava agli specializzandi è semplice: «ma mamma tua può star da sola una settimana?».

Il delirium e l'effetto a cascata

La prima causa di accesso in pronto soccorso di un anziano, dice Picone, è il delirium: un cambiamento improvviso di coscienza e attenzione. Dietro può esserci qualcosa di banale, come un fecaloma, che porta a un'infezione urinaria e da lì a una catena di complicanze. Per questo servono medici e caregiver preparati: la sonnolenza di un paziente di solito vispo è un campanello d'allarme che solo chi lo conosce riconosce.

Demenza: diagnosi tardive e disturbi del comportamento

Picone, specializzato in psicogeriatria, ricorda che la demenza era una causa di morte poco registrata nelle statistiche di un decennio fa, mentre oggi è tra le prime. È il segno di una maggiore attenzione, ma la diagnosi arriva ancora tardi. Spesso arriva dopo un evento: un padre ingegnere che non ritrova la strada di casa e non chiede aiuto. Nel 30% dei casi, dice, la demenza esordisce con disturbi del comportamento: agitazione, deliri, insonnia, vagabondaggio, tentativi di fuga verso la casa dei genitori o il cimitero. L'80% di questi disturbi non risponde ai farmaci. Il ruolo del geriatra è spiegare al caregiver che il comportamento risponde a un bisogno, per esempio il disorientamento. Mostrare le foto, aprire la finestra, far vedere che è notte a volte evita un farmaco.

Il ricovero deve essere l'ultima scelta, perché l'attenzione di un familiare non è mai sostituibile, ma i figli che non ce la fanno non vanno colpevolizzati. Ricoveri di sollievo e centri diurni sono essenziali: una moglie di 80 anni che manda il marito al centro diurno dalle 9 alle 16 può riposare e recuperare una vita, «altrimenti i malati sono due». In un Paese con un welfare familiare e famiglie sempre più piccole, osserva, le badanti sono una risorsa che non durerà per sempre.

Visite a domicilio: regole e numeri

La clip più commentata dell'episodio con De Rosa riguardava le visite a casa. Picone chiarisce le regole. Il medico di famiglia deve andare dal paziente non trasportabile, e decide lui chi lo è. Per gli acuti di chi può muoversi, l'ambulatorio è il posto migliore: il suo ha ECG, ecografo e cardiologo in telemedicina. La visita domiciliare non necessaria si può chiedere, ma si paga: «non ci si deve spaventare di fronte a una fattura di 50 euro». Su 1.750 assistiti ne ha 1.000 sopra i 65 anni. Con De Rosa gestisce circa 28.000 email l'anno, lavorando anche il sabato.

Critica le «urgenze amministrative»: la richiesta di una ricetta subito perché altrimenti al CUP finiscono i posti. E difende il rapporto di fiducia con un medico «a libera scelta gratuito, pagato con la fiscalità generale», che definisce «una perla del sistema sanitario». Prevede che in pochi anni gran parte dei medici di famiglia andrà in pensione e verrà sostituita.

PNRR, DM 77 e informatica

Il DM 77 e la legge lombarda del 2021, dice, contengono «semi buoni», ma non germogliano per mancanza di personale e di risorse. Il PNRR ha messo circa 4 miliardi sulla domiciliarità, ma alla medicina generale in Lombardia sono arrivati 29 milioni. La sua critica più dura riguarda l'informatica: i medici di famiglia usano 17 portali diversi, e i sistemi regionali si bloccano nei periodi di picco. Propone di affidare i servizi informatici a imprese esterne con contratti brevi e controlli severi. Chiude con una difesa del sistema universalistico: il privato deve essere un'offerta accessoria di qualità, non un concorrente. Medici e infermieri, dice, «non ci sentiamo più squadre separate».

Come prossimo ospite suggerisce Paolo Mazzola, professore associato di geriatria alla Bicocca.

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Cosa dice la scienza

La fragilità come perdita di riserve

La definizione di Picone coincide con quella della letteratura. Nella revisione pubblicata sul Lancet da Clegg e colleghi (2013) la fragilità è descritta come «l'espressione più problematica dell'invecchiamento della popolazione». È uno stato di vulnerabilità in cui il declino cumulativo di molti sistemi fisiologici esaurisce le riserve: eventi minori provocano cambiamenti sproporzionati nello stato di salute. È il meccanismo dietro il «stava benissimo fino a una settimana fa».

Il delirium si previene, non si cura con i farmaci

Inouye e colleghi (Lancet, 2014) descrivono il delirium come un disturbo acuto dell'attenzione e della cognizione che è «comune, grave, costoso, sottostimato e spesso fatale». Le cause sono multifattoriali. La strategia più efficace è la prevenzione non farmacologica multicomponente. Non ci sono prove convincenti che i farmaci prevengano o curino il delirium. Anzi, gli autori raccomandano di ridurre sedativi e analgesici. È coerente con l'attenzione di Picone alle cause banali, come l'infezione e il fecaloma.

Disturbi del comportamento: prima gli interventi non farmacologici

La revisione di Kales, Gitlin e Lyketsos sul BMJ (2015) conferma quanto racconta Picone. I sintomi comportamentali e psicologici della demenza colpiscono quasi tutte le persone con demenza nel corso della malattia e sono tra gli aspetti più stressanti e costosi dell'assistenza. Nascono da fattori legati alla malattia, bisogni non soddisfatti, reazioni del caregiver e ambiente. Gli approcci non farmacologici vanno usati per primi: quelli con le prove più forti coinvolgono proprio i familiari. Gli antipsicotici hanno qualche evidenza di efficacia, ma un rapporto tra rischi e benefici preoccupante.

Una medicina generale sotto pressione

I numeri di Picone sul carico di lavoro trovano riscontro nei dati OCSE. Oltre metà dei medici di famiglia supera il massimale di 1.500 assistiti e la categoria è anziana: nel 2023 la grande maggioranza si era laureata da molti anni. L'OCSE riconosce però anche i punti di forza: il 70% dei medici di famiglia lavora in forme associative, e i ricoveri evitabili per malattie croniche come la BPCO e il diabete sono tra i più bassi d'Europa. È la stessa medicina generale organizzata che Picone descrive.

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Le criticità reali

La fragilità si scopre tardi. Senza una valutazione sistematica, la fragilità emerge solo dopo una caduta, un ricovero o un delirium, quando recuperare è più difficile.

I caregiver sono soli. I disturbi del comportamento si gestiscono soprattutto con strategie non farmacologiche, ma servono caregiver formati e sostenuti, centri diurni e ricoveri di sollievo, che non sono disponibili ovunque.

Medici di famiglia pochi e sovraccarichi. Il calo dei medici, il ricambio generazionale e la burocrazia riducono il tempo per la cura. Diciassette portali informatici sono tempo sottratto ai pazienti.

La riforma territoriale senza personale. Case di comunità e assistenza domiciliare hanno senso solo se ci sono professionisti per farle funzionare.

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Cosa può cambiare

Formare i medici di famiglia sulle sindromi geriatriche, come stanno iniziando a fare alcune accademie regionali, permetterebbe di riconoscere prima la fragilità. Dotare gli studi di diagnostica di base e telemedicina ridurrebbe accessi impropri al pronto soccorso. Sostenere i caregiver con formazione, centri diurni e ricoveri di sollievo eviterebbe che i malati diventino due. E semplificare l'informatica sanitaria restituirebbe tempo ai medici e ai pazienti.

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Conclusione

Domenico Picone porta in questo episodio lo sguardo di chi è insieme geriatra e medico di famiglia. Curare un anziano significa cercare la fragilità prima che si manifesti, riconoscere il delirium, spiegare ai familiari i disturbi della demenza invece di sedarli, sostenere chi assiste. La ricerca conferma questo approccio, e i dati OCSE confermano la pressione sulla medicina generale. La riforma territoriale ha buone idee, ma senza personale, risorse e strumenti informatici che funzionano resterà sulla carta.

→ Ascolta l'episodio 27 di Skeptical Health con Domenico Picone per il racconto completo.

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I dati chiave

1. -13%: il calo della densità di medici di famiglia in Italia in dieci anni (OCSE, 2025)
2. 52%: i medici di famiglia che nel 2023 superavano il massimale di 1.500 assistiti (OCSE, 2025)
3. 1.000 su 1.750: gli assistiti over 65 di Domenico Picone
4. 30%: le demenze che esordiscono con disturbi del comportamento, secondo Picone
5. Nessuna prova convincente: per l'uso di farmaci nella prevenzione o nella cura del delirium (Inouye et al., Lancet 2014)
6. Prima gli interventi non farmacologici: la raccomandazione per i disturbi del comportamento nella demenza (Kales et al., BMJ 2015)
7. Circa 4 miliardi: le risorse del PNRR per l'assistenza domiciliare, secondo Picone

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Takeaway

1. Chiediti se il tuo familiare può stare solo una settimana. Se la risposta è no, parlane con il medico: la fragilità va cercata prima dell'evento acuto.

2. Un cambiamento improvviso è un segnale. Sonnolenza, confusione o agitazione in un anziano possono essere delirium: spesso c'è sotto un'infezione o un problema banale da trattare subito.

3. Nei disturbi del comportamento, cerca il bisogno. Riorientare, rassicurare e capire cosa scatena il comportamento spesso funziona meglio di un farmaco.

4. Chiedi aiuto per te. Centri diurni e ricoveri di sollievo proteggono anche la salute di chi assiste.