Rette Alzheimer, Infermieri e Centri Diurni: il futuro delle RSA Italiane

Chi deve pagare la retta di una persona con Alzheimer ricoverata in RSA? È una delle domande che arrivano più spesso a Skeptical Health. Nell'episodio 41 Guido Magrin e Cristian Valeri la pongono a Franco Massi, presidente nazionale di UNEBA, la più antica associazione degli enti sociosanitari no profit. Il tema conta perché l'Italia invecchia, le rette pesano sulle famiglie e nelle strutture mancano infermieri.

Cosa emerge dall'episodio

Alzheimer: la norma che non è passata. Massi racconta un tentativo recente di aumentare la quota a carico del Fondo sanitario nazionale per i malati di Alzheimer. La norma era stata approvata in Commissione Sanità del Senato, ma si è fermata in Commissione Bilancio. La sua risposta alle famiglie è netta: «sull'argomento Alzheimer non ci sono buone notizie». Propone un aumento della quota sanitaria, ma in misura limitata, compatibile con i conti pubblici.

Sentenze che mettono in difficoltà le RSA. Alcune famiglie ottengono in tribunale il rimborso della quota sociale, ma le sentenze sono contraddittorie tra primo grado e Cassazione. Per una piccola RSA no profit con 40-50 ospiti, due o tre sentenze sfavorevoli possono mettere a rischio il bilancio. Così alcune strutture diventano più caute nell'accogliere malati di Alzheimer. Per Massi la sede per risolvere il problema è la Conferenza Stato-Regioni.

Rette e stipendi: lo stesso nodo. In Lombardia la retta media supera i 2.000 euro al mese: «qual è l'anziano che oggi ha una pensione pari a 2.000 euro al mese? Sono pochissimi». Il resto ricade su figli, nipoti o Comuni. Lo stesso vincolo blocca gli stipendi, e infermieri e OSS lasciano le RSA per il pubblico, che paga meglio.

Infermieri: carriera e reclutamento all'estero. Massi chiede più retribuzione e meccanismi di carriera per gli infermieri, come quelli dei medici. Nella fondazione che ha diretto lavoravano operatori di 14 nazionalità: «potremmo fare nelle RSA una piccola ONU». Il vero problema, dice, è culturale, per lingua ed esperienza con gli anziani. Per questo è nata la Fondazione Samaritanus, con preselezione nel Paese d'origine, corsi di italiano e formazione.

Un piano per i centri diurni. La proposta di Massi è un piano straordinario di centri diurni. Un posto richiede un quinto dell'investimento di un posto letto in RSA e costa alla famiglia un quarto o un quinto della retta. L'anziano torna a casa la sera e frequenta persone della sua generazione. Con oltre 2 milioni di over 80 che vivono da soli, ricorda che «ci si ammala anche di solitudine».

Il contesto in breve

Secondo il Country Health Profile 2025 di OCSE e Osservatorio europeo, l'assistenza a lungo termine assorbe circa il 10% della spesa sanitaria italiana, contro il 18% della media UE, e il sistema si regge in gran parte sulle famiglie. Il DPCM sui LEA del 2017 prevede che i trattamenti di lungoassistenza in RSA siano coperti dal SSN per il 50%, mentre quelli estensivi, di durata limitata, sono a totale carico del SSN. Sempre secondo l'OCSE, nel 2023 l'Italia aveva 6,9 infermieri ogni 1.000 abitanti, contro una media UE di 8,4. Il rapporto tra domande e posti a Infermieristica è sceso da 1,6 nel 2019 a 1,04 nel 2024. L'analisi OCSE Beyond Applause? del 2023 conferma che salari bassi e scarso riconoscimento rendono difficile trattenere il personale della long-term care in tutti i Paesi avanzati.

Da portare a casa

• Conosci la divisione della retta: chiedi quale parte è coperta dal SSN e con quali regole nella tua Regione.
• Prima di un ricorso, informati bene: le sentenze sono contrastanti e serve un legale esperto.
• Valuta il centro diurno: per un anziano ancora parzialmente autonomo può costare meno dell'RSA e migliorare la qualità della vita.

Chi deve pagare la retta di una persona con Alzheimer ricoverata in RSA? È una delle domande che arrivano più spesso a Skeptical Health. In questo episodio Guido Magrin e Cristian Valeri la pongono a Franco Massi, presidente nazionale di UNEBA, la più antica associazione degli enti sociosanitari no profit. La sua risposta è netta, e non è quella che molte famiglie vorrebbero sentire: «sull'argomento Alzheimer non ci sono buone notizie».

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Perché il tema è urgente oggi

L'Italia invecchia: secondo l'ISTAT quasi un residente su quattro ha 65 anni o più. Eppure il sistema pubblico investe poco nell'assistenza a lungo termine. Il Country Health Profile 2025 di OCSE e Osservatorio europeo calcola che l'assistenza a lungo termine assorbe circa il 10% della spesa sanitaria italiana, contro il 18% della media UE. Il motivo, spiega il rapporto, è che il sistema si regge sulle famiglie: circa metà dei fondi pubblici per la non autosufficienza viene erogata come sussidi in denaro, come l'indennità di accompagnamento. Pochi anziani vivono in struttura o ricevono assistenza domiciliare formale.

Chi entra in RSA, intanto, ci arriva sempre più tardi e più malato. E le strutture fanno i conti con due problemi insieme: rette che le famiglie faticano a pagare e personale che non si trova. È su questi due fronti che si gioca il futuro delle RSA italiane.

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Cosa emerge dall'episodio

Franco Massi presiede UNEBA, nata nel 1950 e diffusa in quasi tutte le Regioni. Viene dall'esperienza politica in Regione Lombardia e prima di questo incarico ha diretto per anni una grande RSA in provincia di Milano. Parla quindi per gli enti gestori, in gran parte di origine cristiana e senza scopo di lucro. L'episodio è registrato alla vigilia dell'assemblea nazionale per i 75 anni dell'associazione, dal titolo «75 anni al servizio dei fragili».

Alzheimer: la norma che non è passata

Massi racconta un tentativo recente di aumentare la quota a carico del Fondo sanitario nazionale per i malati di Alzheimer. La norma era stata approvata in Commissione Sanità del Senato, ma si è fermata in Commissione Bilancio, con il veto del governo e senza il sostegno di nessun partito. «Tutti d'accordo che il bisogno c'è», racconta, ma poi manca il coraggio. Critica anche alcune associazioni dei pazienti che chiedevano la copertura al 100%: «le risorse oggi a disposizione nel bilancio dello Stato non consentono il 100% per tutti». La sua proposta è un aumento della quota sanitaria, ma «in misura limitata», e una quota alberghiera a carico delle famiglie compatibile con i conti pubblici: a casa, osserva, si paga comunque l'affitto e la vita ordinaria.

Le sentenze che mettono in difficoltà le RSA

Il problema più urgente, per Massi, sono le cause. Alcune famiglie ottengono in tribunale il rimborso della quota sociale pagata per mesi o anni, ma le sentenze sono «contraddittorie» tra primo grado e Cassazione. Per una piccola RSA no profit con 40-50 ospiti, due o tre sentenze sfavorevoli possono mettere a rischio il bilancio. L'effetto collaterale è che alcune strutture diventano più caute nell'accogliere malati di Alzheimer. Massi lo considera «ingiusto», ma comprensibile. E il problema riguarda anche gli ospiti già in struttura, la cui demenza peggiora nel tempo. La sede per risolverlo, secondo lui, è la Conferenza Stato-Regioni, perché la gestione del sociosanitario spetta alle Regioni. Oggi solo nove Regioni hanno istituito formalmente nuclei Alzheimer, con remunerazione e standard di personale dedicati.

Rette e stipendi: il nodo è lo stesso

In Lombardia, ricorda Massi, la retta media supera i 2.000 euro al mese: «qual è l'anziano che oggi ha una pensione pari a 2.000 euro al mese? Sono pochissimi». Il resto ricade su figli, nipoti e, in assenza di familiari, sui Comuni. Lo stesso vincolo blocca gli stipendi. In molte Regioni la retta è fissata dalla Regione stessa, quindi senza un aumento della quota sanitaria le RSA non possono pagare di più il personale. Per questo infermieri e OSS lasciano le RSA per il pubblico, che paga meglio. Pesa anche la natura del lavoro: in RSA, a differenza dell'ospedale, non si vede quasi mai qualcuno guarire.

Infermieri: carriera, stipendio e reclutamento all'estero

Massi insiste su due leve: più retribuzione e meccanismi di carriera per gli infermieri, come quelli che hanno i medici. Senza, la professione non torna attrattiva. Cita i posti nei corsi di laurea coperti solo all'80%, con meno del 70% che arriverà alla laurea. Di qui il reclutamento all'estero: nella fondazione che ha diretto lavoravano operatori di 14 nazionalità, «potremmo fare nelle RSA una piccola ONU». Cristian Valeri gli pone la questione della qualità: senza un percorso di inserimento, gli operatori stranieri rischiano di non essere pronti, per lingua e cultura della cura. Massi risponde che sull'equipollenza dei titoli il Ministero è rigoroso. Il vero problema è culturale: chi arriva da Paesi con popolazioni giovani ha poca esperienza di assistenza agli anziani, e molti ospiti parlano più il dialetto che l'italiano. Per questo è nata la Fondazione Samaritanus, promossa da UNEBA con altre realtà del no profit sanitario e il sostegno della CEI. Prevede preselezione nel Paese d'origine, corsi di italiano e formazione sui bisogni degli anziani.

PNRR e domicilio: la critica di Massi

Su un punto Massi è polemico. Secondo lui dopo il Covid le RSA sono state dipinte come luoghi di morte, e il PNRR ha puntato quasi tutto sull'assistenza domiciliare. Sostiene che in percentuale i decessi di anziani nelle RSA e sul territorio siano stati simili, con la differenza che in RSA c'erano medici e infermieri. Critica i fondi della Missione 5 destinati a trasformare posti RSA in alloggi protetti, rimasti a suo dire in gran parte inutilizzati. E ricorda i numeri dell'assistenza domiciliare: circa 4 milioni di non autosufficienti, 300.000 in RSA, 22-23.000 nei centri diurni, oltre un milione assistiti a casa, ma con poche ore l'anno. In media, dice, «un'ora e mezza al mese».

La proposta: un piano straordinario per i centri diurni

La proposta che Massi dice di voler portare al ministro Schillacci è un piano straordinario di centri diurni. Secondo i suoi calcoli un posto richiede un quinto dell'investimento di un posto letto in RSA. Costa al Fondo sanitario meno della metà e alla famiglia un quarto o un quinto della retta. E c'è la qualità della vita: l'anziano torna a casa la sera, vive nel suo quartiere, frequenta persone della sua generazione, «è come stare in piazza». In Italia, ricorda, oltre 2 milioni di over 80 vivono da soli: «ci si ammala anche di solitudine». Il centro diurno sarebbe anche un passaggio più graduale verso l'RSA, per l'anziano e per i familiari. Nella sua esperienza, lo shock dell'ingresso in struttura riguarda soprattutto loro.

In chiusura Massi annuncia la battaglia delle associazioni contro l'applicazione alla sanità delle regole europee sulla concorrenza, che chiama «direttiva Bolkestein», con il rinvio ottenuto fino al 31 dicembre 2026. Come prossima ospite suggerisce Barbara Mangiacavalli, presidente della FNOPI.

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Cosa dice la scienza

Il sistema si regge sulle famiglie

I numeri di Massi trovano conferma nell'analisi internazionale. Il Country Health Profile 2025 descrive un'Italia che spende per la long-term care poco più della metà della media europea in quota di spesa sanitaria. Una parte ampia dei fondi pubblici va in trasferimenti monetari che alimentano soluzioni private, a partire dalle badanti (oltre 800.000 secondo Massi). Molte famiglie dichiarano bisogni di assistenza non coperti per carenze dei servizi pubblici. È il contesto in cui una retta da 2.000 euro al mese diventa un problema di massa.

Chi paga cosa: le regole dei LEA

La divisione tra quota sanitaria e quota sociale non è arbitraria. Il DPCM sui Livelli essenziali di assistenza del 2017, all'articolo 30, prevede due situazioni. I trattamenti estensivi di cura e recupero, anche per persone con demenza, hanno una durata limitata e sono a totale carico del SSN. I trattamenti di lungoassistenza in RSA sono coperti dal SSN per il 50%, il resto è a carico dell'ospite o del Comune. Le cause delle famiglie nascono dal confine tra le due situazioni: quando per un malato di Alzheimer grave le cure sanitarie e l'assistenza diventano inseparabili, alcuni giudici hanno riconosciuto l'intero costo al SSN. Senza una norma chiara, ogni caso resta affidato a un tribunale.

Infermieri: i numeri della carenza

Il quadro sugli infermieri è severo. Sempre secondo l'OCSE, nel 2023 l'Italia aveva 6,9 infermieri ogni 1.000 abitanti, oltre il 20% sotto la media UE di 8,4, con uno dei rapporti infermieri/medici più bassi d'Europa (1,3). Nella maggior parte dei Paesi UE gli infermieri guadagnano circa il 20% in più del salario medio nazionale, in Italia più o meno lo stesso. Il rapporto tra domande e posti ai corsi di laurea è sceso da 1,6 nel 2019 a 1,04 nel 2024, con un abbandono al primo anno intorno al 15%. Per il test 2025 la FNOPI stima circa 19mila domande per 20.699 posti. Il quadro è coerente con quello descritto da Massi: posti non coperti e un'ulteriore perdita durante il percorso.

Condizioni di lavoro nella long-term care

L'analisi OCSE Beyond Applause? (2023) dedicata al personale dell'assistenza a lungo termine conferma che il problema è comune ai Paesi avanzati. Salari bassi, carichi pesanti e scarso riconoscimento rendono difficile attrarre e trattenere gli operatori. Il reclutamento all'estero è una risposta diffusa, ma funziona solo se accompagnato da formazione linguistica e inserimento. Aumentare stipendi e prospettive di carriera resta la leva principale.

Per curiosità: RSA e assistenza a domicilio

Durante la pandemia l'Istituto superiore di sanità condusse un'indagine nazionale sulle strutture residenziali per anziani, per monitorare il contagio e la gestione dell'emergenza: fu uno dei primi strumenti per capire cosa stava succedendo nelle RSA. Sull'assistenza domiciliare, le ore per assistito variano molto da Regione a Regione: è uno dei motivi per cui Massi insiste su un livello intermedio, come il centro diurno, tra la casa e la struttura.

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Le criticità reali

L'incertezza giuridica pesa su tutti. Le famiglie non sanno se hanno diritto a un rimborso, le RSA non sanno se dovranno restituire anni di rette. L'incertezza rischia di tradursi in porte chiuse proprio per i malati più gravi.

Le rette superano le pensioni. Con rette sopra i 2.000 euro al mese in alcune Regioni, l'accesso all'RSA dipende dalla capacità economica dei figli o dall'intervento dei Comuni.

Infermieri: il problema è strutturale. Meno di una domanda per posto a Infermieristica, stipendi allineati al salario medio e nessuna carriera clinica. Il reclutamento all'estero tampona, non risolve.

Una domanda per riflettere. Se le risorse non bastano per coprire tutto, chi dovrebbe decidere come dividere il costo della cura di un malato di Alzheimer tra Stato, Regioni e famiglie, e con quali criteri?

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Cosa può cambiare

Una norma nazionale, definita in Conferenza Stato-Regioni, sulla ripartizione dei costi per i malati di Alzheimer darebbe certezza a famiglie e strutture. Nuclei Alzheimer con standard e remunerazione dedicati in tutte le Regioni, non solo in nove, permetterebbero cure più appropriate. Un piano per i centri diurni offrirebbe un livello intermedio tra casa e RSA, meno costoso e più vicino alla vita dell'anziano. E per gli infermieri servono stipendi e carriere competitivi, affiancati da percorsi seri di inserimento per chi arriva dall'estero.

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Conclusione

Franco Massi porta in questo episodio la voce degli enti che gestiscono le RSA no profit, e non addolcisce il quadro. Sull'Alzheimer non ci sono risorse per coprire tutto, e servono regole chiare al posto delle sentenze. Senza stipendi e carriere migliori gli infermieri continueranno a mancare. I centri diurni, poco costosi e vicini alla vita degli anziani, meriterebbero un piano straordinario. I dati OCSE confermano la fotografia di fondo: un Paese che affida gran parte della cura alle famiglie e che spende per la non autosufficienza molto meno dei vicini europei.

→ Ascolta l'episodio 41 di Skeptical Health con Franco Massi per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 10% contro 18%: la quota della spesa sanitaria destinata alla long-term care in Italia e nella media UE (OCSE, 2025)
2. Oltre 2.000 euro al mese: la retta media RSA in Lombardia secondo Franco Massi
3. 50%: la quota di SSN prevista dai LEA per i trattamenti di lungoassistenza in RSA (DPCM 12 gennaio 2017, art. 30)
4. 9 Regioni: quelle che hanno istituito formalmente nuclei Alzheimer, secondo Massi
5. 6,9 contro 8,4: gli infermieri ogni 1.000 abitanti in Italia e nella media UE (OCSE, 2025)
6. 1,04: il rapporto tra domande e posti a Infermieristica nel 2024, era 1,6 nel 2019 (OCSE, 2025)
7. Un quinto: l'investimento per un posto in centro diurno rispetto a un posto letto in RSA, secondo UNEBA

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Takeaway

1. Conosci la divisione della retta. In RSA c'è una quota sanitaria e una sociale: chiedi alla struttura e all'ATS o ASL quale parte è coperta dal SSN e con quali regole nella tua Regione.

2. Prima di un ricorso, informati bene. Le sentenze sui rimborsi per l'Alzheimer sono contrastanti: serve un legale esperto e una valutazione del singolo caso.

3. Valuta il centro diurno. Per un anziano ancora parzialmente autonomo può essere una soluzione meno costosa dell'RSA e migliore per la qualità della vita.

4. Il problema degli infermieri si risolve con stipendi e carriera. Il reclutamento all'estero aiuta solo se accompagnato da lingua, formazione e inserimento.