La Sanità Privata sta Distruggendo Quella Pubblica?

La sanità privata sta distruggendo quella pubblica? Nell'episodio 35 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin lo chiedono a Cristian Ferraris, direttore generale di AIOP Lombardia, l'associazione dell'ospedalità privata. La sua tesi è che prima di rispondere bisogna capire cosa si intende, perché in sanità "privato" indica almeno sei cose diverse. Il tema conta perché, con le liste d'attesa, il confronto tra pubblico e privato è tornato al centro del dibattito.

Cosa emerge dall'episodio

"Privato" non vuol dire una cosa sola. Ferraris distingue la solvenza, la libera professione dei medici pubblici, gli ospedali di proprietà privata, il profit e il no profit, il privato accreditato a contratto con il SSN e il privato solo autorizzato. Con la ricetta, ricorda, «posso accedere alla prestazione, ma non posso scegliere il professionista che me la dà». Il privato, quindi, esiste anche dentro gli ospedali pubblici.

Budget, tetti e tariffe. Il privato accreditato non produce quanto vuole. In Lombardia le ATS negoziano con ogni struttura un budget annuo, e dal 2011 la spesa per le prestazioni dai privati è bloccata a quel valore, meno il 2%. Ferraris critica le tariffe: una visita specialistica viene pagata 22 euro, e «in un'ora tendenzialmente si possono fare quattro visite». Secondo lui negli ospedali privati accreditati fino all'85% del fatturato viene dal SSN, senza fondi statali per edilizia e tecnologie.

Quanto spendiamo, e con chi ci confrontiamo. Secondo Ferraris l'Italia investe in sanità pubblica circa il 6,4% del PIL, mentre gli Stati Uniti spendono il 17% con un'aspettativa di vita molto più bassa. Il nostro modello, pensato quando si viveva meno, oggi deve gestire la cronicità: in Lombardia il 30% della popolazione con almeno una malattia cronica usa il 70% delle risorse.

Spesa privata e fondi integrativi. Dei circa 41 miliardi di spesa sanitaria privata, secondo Ferraris «almeno la metà, se non di più» riguarda prestazioni fuori dai LEA, a cominciare dall'odontoiatria. I fondi integrativi, dice, hanno tariffe negoziate e non possono rifiutare chi ha malattie pregresse. Chi li usa, sostiene, «libera un posto per un'altra persona» nel SSN.

Liste d'attesa e appropriatezza. Più offerta genera più domanda: anche con molte più risorse, secondo Ferraris, le attese resterebbero senza un governo dell'appropriatezza. Pesano anche il Covid e la carenza di personale. Tra le soluzioni indica il fascicolo sanitario elettronico contro gli esami doppi e una presa in carico dei cronici affidata ai medici di famiglia in rete con gli specialisti.

Il contesto in breve

Secondo il Country Health Profile 2025 di OCSE e Osservatorio europeo, nel 2023 l'Italia ha speso in sanità l'8,4% del PIL, con il 73% coperto da fonti pubbliche. La spesa privata vale quasi il 27% del totale, e il 24% sono pagamenti diretti delle famiglie. Nello stesso anno il 7,6% della popolazione ha rinunciato a curarsi, e oltre il 60% delle rinunce per attesa riguarda prime visite e diagnostica. Per alcuni interventi programmati, come cataratta e protesi, l'attesa media nel 2022 era di 74 giorni, tra le più brevi d'Europa. Uno studio pubblicato su JAMA nel 2018 ha mostrato che gli Stati Uniti spendevano il 17,8% del PIL con esiti peggiori, soprattutto a causa dei prezzi.

Da portare a casa

• Prima di giudicare, chiedi di quale "privato" si parla: un ospedale accreditato a cui accedi con la ricetta è parte del SSN.
• Il fascicolo sanitario elettronico conta: caricare referti ed esami aiuta il medico a evitare ripetizioni.
• Le attese si giocano sulla prescrizione: una prescrizione appropriata, con la priorità giusta, è il primo strumento.

Quando sui social si parla di sanità privata, i commenti si dividono subito: per molti la parola "privato" in sanità significa qualcuno che toglie qualcosa a qualcun altro. In questo episodio Cristian Valeri e Guido Magrin lo chiedono a chi rappresenta proprio gli ospedali privati: Cristian Ferraris, direttore generale di AIOP Lombardia. La sua tesi è netta: prima di dire che il privato distrugge il pubblico bisogna capire che cosa si intende con quella parola, perché in sanità "privato" indica almeno sei cose diverse.

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Perché il tema è urgente oggi

Il dibattito su pubblico e privato è tornato centrale con le liste d'attesa. Il Country Health Profile 2025 di OCSE e Osservatorio europeo fotografa un sistema con due facce. Nel 2023 l'Italia ha speso in sanità l'8,4% del PIL, con il 73% coperto da fonti pubbliche, entrambi valori sotto la media europea. La spesa privata vale quasi il 27% del totale, sette punti sopra la media UE. Il 24% sono pagamenti diretti delle famiglie, il 3% fondi e assicurazioni.

Nello stesso anno il 7,6% della popolazione ha rinunciato a curarsi per attese, costi o distanza. Per 2,7 milioni di persone il motivo erano le liste d'attesa, quasi il doppio rispetto al 2019. Eppure l'Italia ha anche una delle aspettative di vita più alte d'Europa, 84,1 anni nel 2024. Capire chi eroga le cure, chi le paga e con quali regole è il primo passo per discutere del problema senza slogan.

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Cosa emerge dall'episodio

Cristian Ferraris dirige AIOP Lombardia, l'associazione dell'ospedalità privata. Nel 2004 ha fondato il gruppo sanità di Assolombarda e da circa vent'anni rappresenta gli erogatori privati accreditati. Si definisce «apartitico e apolitico»: il suo ruolo, spiega, è rappresentare al meglio un ecosistema di imprese che lavorano per il Servizio sanitario nazionale.

"Privato" non vuol dire una cosa sola

Ferraris parte da una distinzione che raramente entra nel dibattito pubblico. In sanità "privato" può voler dire:

• La solvenza: il paziente paga di tasca propria, sceglie il professionista per nome e ottiene un'esperienza diversa. Con la ricetta del SSN, ricorda, «posso accedere alla prestazione, ma non posso scegliere il professionista che me la dà».
• La libera professione dei medici pubblici, sia dentro l'ospedale (intramoenia) sia fuori, con limiti precisi rispetto all'attività istituzionale. Il privato, quindi, esiste anche negli ospedali pubblici.
• Gli ospedali di proprietà privata, che possono essere grandi e complessi come il Niguarda di Milano, con gli stessi obblighi, ma di proprietà di un privato.
• Il profit e il no profit: molti ospedali privati sono religiosi o grandi istituti monospecialistici che non distribuiscono utili.
• Il privato accreditato a contratto, che lavora per il SSN e a cui il cittadino accede con la ricetta.
• Il privato solo autorizzato, spesso poliambulatori più piccoli, senza contratto con il SSN, dove si paga di tasca propria o tramite un fondo.

Budget, tetti e tariffe: il privato accreditato non produce quanto vuole

Il cuore dell'intervento riguarda le regole a cui sono sottoposti gli ospedali, pubblici e privati, che lavorano per il SSN. In Lombardia, dopo la riforma del 2015, le ATS negoziano con ogni struttura un budget annuo diviso in tre aree: ambulatoriale, ricoveri e pazienti da fuori regione. Secondo Ferraris la Lombardia cura ogni anno pazienti di altre regioni per un valore di quasi 750 milioni di euro, anche grazie ai suoi 19 IRCCS.

A questo si aggiungono due vincoli. Il primo è un tetto nazionale: dopo la crisi dello spread del 2011, la spesa per acquistare prestazioni dai privati accreditati è stata bloccata al valore del 2011, meno il 2%. Il secondo sono le tariffe fissate dal nomenclatore nazionale, che Ferraris critica apertamente. Una visita specialistica, racconta, viene pagata 22 euro: «in un'ora tendenzialmente si possono fare quattro visite». Porta anche l'esempio della radioterapia ipofrazionata. Con le tecnologie recenti alcuni trattamenti passano da 40 a 5 sedute, ma il pagamento a numero di accessi rende meno conveniente proprio l'opzione migliore per il paziente. Dal 2022, aggiunge, in Lombardia il 10% del budget è vincolato alle prestazioni indicate dall'ATS: il privato non può scegliere solo quelle più remunerative.

Secondo Ferraris, negli ospedali privati accreditati fino all'85% del fatturato viene dal SSN. In Lombardia l'offerta di ricoveri è pubblica per il 60% e privata accreditata per il 40%. A differenza degli ospedali pubblici, i privati non ricevono fondi statali per edilizia e tecnologie e nessuno ripiana le loro perdite: gli investimenti devono uscire dal margine.

Quanto spendiamo, e confrontati con chi

Ferraris invita a non usare il PIL come unico metro. L'Italia investe in sanità pubblica circa il 6,4% del PIL, con un fondo sanitario che indica in 138 miliardi per il 2025 e 143 per il 2026, il valore assoluto più alto dal 2007. Gli Stati Uniti spendono il 17% del PIL, ricorda, con un'aspettativa di vita molto più bassa della nostra.

Il confronto con la Germania, spesso citata come modello, secondo lui regge poco. Il sistema tedesco, di tipo Bismarck, è finanziato da contributi di lavoratori e datori di lavoro versati a casse malattia. Chi guadagna sopra una certa soglia può uscirne. Ed è un sistema molto centrato sull'ospedale, lo stesso difetto che rimproveriamo al nostro. Il nostro modello Beveridge, pensato nel 1942 e adottato nel 1978, è invece finanziato dalla fiscalità generale, e secondo Ferraris soprattutto dall'IVA. È stato progettato quando si viveva meno: oggi, in Lombardia, il 30% della popolazione con almeno una malattia cronica usa il 70% delle risorse.

La spesa privata e i fondi integrativi

Due precisazioni che Ferraris considera decisive. La prima: dei circa 41 miliardi di spesa sanitaria privata, «almeno la metà, se non di più» riguarda prestazioni non garantite dai LEA, a cominciare dall'odontoiatria. La seconda: la spesa privata è più alta in Lombardia che in Calabria, non perché il pubblico lombardo sia più carente, ma perché c'è più offerta e più capacità di spesa.

Parla poi dei fondi sanitari integrativi, che secondo lui coprono ormai «quasi 25 milioni di persone tra lavoratori e nucleo». Li descrive come mutualistici e non selettivi: non possono rifiutare iscritti con malattie pregresse. E a differenza della solvenza pura hanno tariffe negoziate con le strutture. Chi usa il proprio fondo, sostiene, «libera un posto per un'altra persona» nel SSN.

Liste d'attesa, appropriatezza e personale

Sulle liste d'attesa Ferraris usa un concetto dell'economia sanitaria: la supplier-induced demand, per cui più offerta genera più domanda. Anche con 40 miliardi in più, sostiene, le attese resterebbero senza un governo dell'appropriatezza. Pesano anche l'«illusione di guarigione sempre», la perdita di autorevolezza dei medici e il contenzioso legale. Aggiunge l'effetto del Covid: tra il 2020 e metà 2022 gli ospedali hanno fatto quasi solo attività Covid, con sale operatorie convertite in terapie intensive. E la carenza di personale: a infermieristica, dice, un tempo si iscrivevano otto persone per posto, oggi 1,3.

Tra le soluzioni indica il fascicolo sanitario elettronico come strumento contro le duplicazioni. Il suo esempio: se gli esami del check-up aziendale fossero visibili al medico di famiglia, nessuno li ripeterebbe il mese dopo. Cita anche i progetti lombardi di presa in carico dei cronici (CReG e PIC), che affidavano al medico di famiglia un piano di cura annuale, e una rete di specialisti di riferimento per sostenere i medici di medicina generale.

L'episodio tocca anche la gara per le mascherine nel 2020 (un 747 dalla Cina costava un milione di euro solo di volo), i medici cubani arrivati a Crema durante la pandemia e oggi presenti in Calabria, e le RSA, dove la permanenza media, dice, è ormai di circa otto mesi. In chiusura Ferraris condanna le aggressioni al personale sanitario: «sono le persone che ci curano, per cortesia, calma».

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Cosa dice la scienza

La spesa non spiega da sola gli esiti

Il confronto tra Stati Uniti e altri Paesi ad alto reddito pubblicato su JAMA da Papanicolas, Woskie e Jha (2018) conferma il punto di Ferraris. Nel 2016 gli USA spendevano il 17,8% del PIL, quasi il doppio della media degli altri dieci Paesi analizzati, con esiti peggiori su aspettativa di vita e mortalità infantile. La differenza non veniva dal maggior uso di servizi ma soprattutto dai prezzi: farmaci, stipendi, dispositivi, costi amministrativi. Per curiosità, negli Stati Uniti l'aspettativa di vita ha oscillato molto negli ultimi anni: secondo i CDC nel 2023 era di 78,4 anni, oltre cinque anni meno degli 84,1 dell'Italia.

Dove si concentrano le attese

Il Country Health Profile 2025 dà ragione a Ferraris su un punto: il problema non è uniforme. Oltre il 60% delle rinunce dovute all'attesa riguarda prime visite e diagnostica. Per un gruppo di interventi programmati (cataratta, protesi d'anca e di ginocchio) l'Italia registrava nel 2022 un'attesa media di 74 giorni, tra le più brevi d'Europa. Il collo di bottiglia è l'accesso alla specialistica, non la sala operatoria. È proprio lì che contano appropriatezza delle prescrizioni e priorità corrette.

Qualche numero in più, per curiosità

Per chi vuole approfondire, ecco alcuni dati ufficiali recenti sugli stessi temi toccati nella puntata:

• Fondo sanitario: il riparto 2025 approvato dal Cipess vale 136,5 miliardi.
• Fondi integrativi: l'Anagrafe dei fondi sanitari del Ministero della Salute registra circa 16 milioni di iscritti diretti, a cui si aggiungono i familiari coperti.
• Infermieristica: per il test 2025 la FNOPI stima circa 19mila domande per 20.699 posti, meno di una domanda per posto, mentre i posti a bando sono raddoppiati dal 2001.
• Germania: la prima legge sull'assicurazione malattia di Bismarck è del 1883. Nel 2025 la soglia di reddito oltre la quale si può uscire dalla cassa pubblica è di 73.800 euro l'anno, e le casse sono meno di cento. Secondo l'OCSE la spesa sanitaria tedesca è intorno all'11-12% del PIL.

Il tetto di spesa sui privati

Il vincolo che Ferraris descrive ha una base normativa precisa. L'articolo 15, comma 14, del DL 95/2012 (la spending review del governo Monti) ha fissato la spesa per l'acquisto di prestazioni dai privati accreditati al valore del 2011, ridotto fino al 2% dal 2014. La legge di bilancio 2024 lo ha allentato per la prima volta in modo significativo, con aumenti progressivi fino al 2026.

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Le criticità reali

Una domanda per riflettere. Se il pubblico e il privato accreditato lavorano con le stesse regole di budget e tariffe, cosa dovrebbe distinguerli agli occhi del cittadino: la proprietà della struttura o la qualità e la rapidità del servizio?

La spesa privata italiana è alta. Anche togliendo l'odontoiatria, il 24% di spesa diretta delle famiglie resta ben sopra la media europea. Per molte persone il privato non è una scelta: è l'unica via per avere una visita in tempi utili. I dati OCSE sulle rinunce alle cure lo confermano.

Tariffe e tetti vecchi. Il blocco al 2011 e tariffe che non riflettono i costi reali colpiscono pubblico e privato. La critica al pagamento a seduta della radioterapia mostra come una regola tariffaria possa premiare la scelta clinicamente meno efficiente.

Il personale è il vero limite. Con meno di una domanda per posto a infermieristica, nessun investimento aggiuntivo si trasforma automaticamente in prestazioni.

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Cosa può cambiare

Le proposte che emergono dall'episodio riguardano l'organizzazione più che i soldi. Un fascicolo sanitario elettronico che raccolga anche le prestazioni pagate privatamente o dai fondi eviterebbe esami doppi. Una presa in carico strutturata dei malati cronici, affidata ai medici di famiglia in rete con gli specialisti, ridurrebbe accessi impropri e picchi di ricovero. Tariffe aggiornate ai costi reali permetterebbero di premiare le tecniche più efficienti. E un'integrazione trasparente tra SSN, fondi e privato darebbe al cittadino ciò che oggi manca: sapere chi paga cosa.

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Conclusione

La risposta di Cristian Ferraris al titolo della puntata è no: il privato accreditato lavora in gran parte per il SSN, con budget, tetti e tariffe decisi dal pubblico. I dati gli danno ragione su vari punti: la spesa da sola non fa la salute, le attese si concentrano sulla specialistica e il tetto sui privati è fermo al 2011. Restano però una spesa privata tra le più alte d'Europa e milioni di persone che rinunciano alle cure. Il nodo non è pubblico contro privato: è come governare insieme risorse, appropriatezza e personale.

→ Ascolta l'episodio 35 di Skeptical Health con Cristian Ferraris per il racconto completo, dalle mascherine del 2020 ai medici cubani.

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I dati chiave

1. 8,4%: la spesa sanitaria italiana sul PIL nel 2023, di cui il 73% pubblica (OCSE, 2025)
2. 27%: la quota privata della spesa sanitaria nel 2023, sette punti sopra la media UE: 24% pagato direttamente dalle famiglie, 3% da fondi e assicurazioni (OCSE, 2025)
3. 84,1 anni: l'aspettativa di vita in Italia nel 2024, contro 78,4 negli Stati Uniti nel 2023 (OCSE; CDC)
4. 17,8%: la spesa sanitaria USA sul PIL nel 2016, quasi il doppio degli altri Paesi ad alto reddito (Papanicolas et al., JAMA 2018)
5. 60%: la quota delle barriere per attesa legata a prime visite e diagnostica (OCSE, 2025)
6. Circa 19mila domande per 20.699 posti: il test di Infermieristica 2025 (FNOPI)
7. Valore 2011 meno 2%: il tetto di spesa per i privati accreditati fissato dal DL 95/2012, allentato solo dalla legge di bilancio 2024

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Takeaway

1. Prima di giudicare, chiedi di quale "privato" si parla. Un ospedale privato accreditato a cui accedi con la ricetta rossa è parte del SSN; la visita in solvenza è un'altra cosa.

2. Con la ricetta hai diritto alla prestazione, non al professionista. Se vuoi scegliere il medico, entri in un regime privato, anche nell'ospedale pubblico.

3. Il fascicolo sanitario elettronico conta. Caricare referti ed esami, anche quelli fatti privatamente, aiuta il medico a evitare ripetizioni inutili.

4. Le attese si giocano sulla prescrizione. Una prescrizione appropriata, con la priorità giusta, è il primo strumento contro le liste d'attesa.