Salute delle Donne: perché la Medicina non è Neutrale

La salute delle donne non è un capitolo della ginecologia: è una domanda che riguarda tutta la medicina. Nell'episodio 83 di Skeptical Health, Guido Magrin e Cristian Valeri ne parlano con Anastasiya Markvarde, esperta di innovazione sanitaria e salute femminile, che guida l'Eir Accelerator, il programma nordico dedicato alle startup della salute femminile. Si parla di farmaci testati sugli uomini, infarti non riconosciuti, menopausa ignorata e di cosa può fare l'innovazione. Il tema conta perché molti farmaci, soglie diagnostiche e linee guida sono stati costruiti soprattutto su corpi maschili, con conseguenze su dosi, effetti collaterali e diagnosi.

Cosa emerge dall'episodio

Una medicina costruita sullo standard maschile. La tesi di fondo è netta: «la medicina di oggi non è neutrale, è stata sviluppata quasi unicamente sullo standard maschile, quindi sul corpo maschile». Le radici sono storiche: dal 1977 al 1993 la FDA americana escluse le donne dai trial clinici per motivi di sicurezza. Pesano anche i costi, perché testare su entrambi i sessi costa di più, e una lunga storia culturale in cui la scienza è stata scritta da uomini.

Effetti collaterali, infarti e Alzheimer. Secondo Markvarde le donne hanno dal 20 al 30% di effetti secondari in più. Nell'infarto, soglie di troponina non specifiche per sesso non vedono una parte dei casi femminili, e i sintomi delle donne vengono considerati atipici, «perché i tipici sintomi sono i sintomi degli uomini». Sui nuovi farmaci per l'Alzheimer, come lecanemab, chiede di riportare sempre i dati divisi per sesso, senza fermare il farmaco.

Oltre la bikini medicine. La salute delle donne non è solo ginecologia, ma tutte le aree terapeutiche, dal cardiovascolare al dolore. E non è marketing: «non è una pozione magica, non è una tecnologia, è una necessità clinica per trattare le donne e salvare le vite».

Menopausa, il tema di cui non si parla. A differenza della maternità, la menopausa riguarda tutte le donne e arriva nel pieno della vita professionale. Secondo i dati che riporta, una donna su tre pensa di lasciare il lavoro per i sintomi. In Finlandia le prime linee guida nazionali facilitano l'accesso alla terapia ormonale tramite il medico di famiglia e sottolineano il ruolo del datore di lavoro.

Endometriosi, dolore, startup e dati. Servono dai 7 ai 9 anni per diagnosticare l'endometriosi, e il dolore cronico riguarda soprattutto donne, su cui molti antidolorifici non sono stati testati. Le startup del settore faticano a trovare investitori, mentre app e dispositivi producono i dati che alla ricerca sono sempre mancati. Anche l'intelligenza artificiale, addestrata su dati maschili, va verificata per non ripetere gli stessi squilibri.

Il contesto in breve

Uno studio pubblicato sul BMJ nel 2015, su 1.126 pazienti con sospetto infarto, ha mostrato che con soglie di troponina specifiche per sesso le diagnosi nelle donne passano dall'11% al 22%. Un'analisi su 86 farmaci pubblicata su Biology of Sex Differences nel 2020 ha trovato concentrazioni più alte nelle donne per 76 di questi, spesso associate a più reazioni avverse. Il trial Clarity AD su lecanemab, pubblicato sul NEJM nel 2023, ha mostrato un declino ridotto di circa un quarto a 18 mesi. Secondo l'OMS l'endometriosi colpisce circa il 10% delle donne in età riproduttiva, con una diagnosi che arriva in media dopo 4-12 anni. L'OMS chiede anche di includere la menopausa nella copertura sanitaria universale.

Da portare a casa

• Racconta i tuoi sintomi per intero: dolore al petto, affanno o stanchezza insolita meritano una valutazione anche se non sembrano "tipici".
• Segnala gli effetti collaterali: dosi e risposte ai farmaci possono essere diverse tra uomini e donne.
• Non normalizzare il dolore mestruale forte: se limita la vita quotidiana merita una visita specialistica.

La salute delle donne non è un capitolo della ginecologia: è una domanda che riguarda tutta la medicina. Anastasiya Markvarde, esperta di innovazione sanitaria e salute femminile, apre l'episodio 83 di Skeptical Health con un avvertimento in stile Instagram: questa puntata può cambiare il modo in cui guardate la medicina, e forse anche come andrete dal medico. Con Guido Magrin e Cristian Valeri parla di farmaci testati sugli uomini, infarti non riconosciuti, menopausa ignorata e di cosa sta facendo l'innovazione per colmare il divario.

---

Perché il tema è urgente oggi

Le donne sono metà della popolazione e, in media, vivono più a lungo. Eppure molti farmaci, soglie diagnostiche e linee guida sono stati costruiti e validati soprattutto su corpi maschili. Le conseguenze non sono teoriche: riguardano dosi, effetti collaterali, diagnosi mancate e anni di attesa per malattie che colpiscono milioni di persone.

Il tema tocca anche il lavoro e l'economia. La menopausa arriva di solito tra i 45 e i 55 anni, nel pieno della vita professionale, e secondo l'OMS nel 2021 le donne sopra i 50 anni erano il 26% della popolazione femminile mondiale, contro il 22% di dieci anni prima. Una medicina che non conosce bene le donne pesa quindi su salute, famiglie e aziende. È per questo che Skeptical Health ha scelto di aprire il filone sulla salute femminile con uno sguardo d'insieme, affidato alla prima ospite internazionale del podcast.

---

Cosa emerge dall'episodio

Anastasiya Markvarde vive in Finlandia ma lavora molto in Italia. Il suo percorso unisce la consulenza all'industria farmaceutica sull'innovazione e il supporto alle startup. Oggi fa advisory nella salute delle donne e guida l'Eir Accelerator, il programma di accelerazione nordico dedicato alle startup della salute femminile. Non è medico. Alla domanda sul suo percorso risponde con una battuta: «Ho fatto il percorso di più di 30 anni di essere paziente donna».

Una medicina costruita sullo standard maschile

La tesi di fondo è netta: «la medicina di oggi non è neutrale, è stata sviluppata quasi unicamente sullo standard maschile, quindi sul corpo maschile». Quando una donna va dal medico, spiega, molto probabilmente le viene prescritta una terapia che non è stata sviluppata tenendo conto della biologia femminile.

Markvarde ha scoperto il tema lavorando nell'innovazione farmaceutica. Nell'ultimo anno, dice, ha partecipato a una ventina di eventi di settore e ha parlato ogni volta con 30 o 40 persone tra professionisti e innovatori: «Nessuno conosceva questo fatto». Per questo ha deciso di concentrarsi sul tema, che trova terribile e affascinante insieme.

Precisa poi che il problema non riguarda solo le donne: «lo standard che abbiamo adesso è lo standard dell'uomo caucasico». Minoranze etniche e persone intersex vivono lo stesso squilibrio. Più avanti nella puntata ricorda che le donne nere sono ancora meno rappresentate negli studi e hanno, per esempio, più rischi durante il parto.

Da dove nasce il gap

Le radici sono storiche. La più citata, ricorda, è la decisione della FDA americana che dal 1977 al 1993 escluse le donne dai trial clinici per motivi di sicurezza, per non esporre futuri figli agli effetti dei farmaci. Secondo Markvarde l'esclusione fu applicata in modo molto ampio, anche a donne non fertili o senza partner: «per 16 anni abbiamo sviluppato una marea di farmaci che non erano mai testati sulle donne». Poiché gli Stati Uniti sono il primo mercato farmaceutico, quelle regole hanno influenzato anche l'Europa. La sua stima è che circa il 60% dei farmaci non sia mai stato testato sulle donne né su animali femmine.

Pesano anche i costi, perché testare su entrambi i sessi costa di più, e una lunga storia culturale. Cita Aristotele, che descriveva la donna come una forma poco sviluppata dell'uomo, e Ippocrate, per cui l'utero poteva spostarsi e soffocare la donna. Ricorda che per secoli le donne non hanno potuto studiare medicina, quindi la scienza è stata scritta da uomini. Solo nel 1980 la diagnosi di isteria è stata tolta dal manuale psichiatrico, dopo che per decenni aveva assorbito dolori e sintomi neurologici femminili.

Effetti collaterali, infarti e Alzheimer

Le conseguenze toccano tutto, a partire dagli effetti indesiderati: secondo Markvarde «le donne di solito hanno da 20 a 30% di più di effetti secondari», sia per la complessità della biologia femminile sia perché non la si è mai studiata abbastanza.

Il secondo esempio è l'infarto. Markvarde cita uno studio pubblicato su una rivista di cardiologia americana sulla troponina, la proteina che si misura quando si sospetta un attacco di cuore. Misurandola con soglie specifiche per sesso, racconta, sono stati identificati il 42% di infarti femminili in più: con le scale non specifiche «perdiamo il 42% degli infarti». E aggiunge che i sintomi delle donne vengono considerati atipici, «perché i tipici sintomi sono i sintomi degli uomini».

Il terzo esempio è l'Alzheimer, uno dei suoi temi preferiti. Due pazienti su tre sono donne, e la maggiore longevità femminile non basta a spiegarlo. Markvarde parla di lecanemab, uno dei nuovi farmaci che costano, dice, fino a 30.000 euro l'anno per paziente. Il trial Clarity ha riportato un'efficacia intorno al 30% nel rallentare i sintomi, ma secondo i dati disaggregati per sesso che cita il beneficio sarebbe del 43% negli uomini e del 12% nelle donne. Il punto per lei non è fermare il farmaco. È riportare sempre i dati per sesso: se funziona bene per gli uomini, va portato avanti per gli uomini, ma bisogna evitare che un farmaco non funzioni nelle donne senza che nessuno voglia spiegarne il motivo.

Oltre la bikini medicine

Markvarde preferisce dire "salute delle donne" invece di FemTech, termine che viene spesso confuso con l'imprenditoria femminile e fa pensare solo al digitale, mentre il settore comprende biotech, dispositivi medici e telemedicina. Soprattutto, insiste, la salute delle donne non è la cosiddetta bikini medicine: «non è solo ginecologia», ma tutte le aree terapeutiche, dal cardiovascolare all'Alzheimer al dolore.

Quando un conduttore osserva che il tema viene spesso usato più per marketing che per contenuto, lei concorda e riporta il discorso alla clinica. La salute della donna, dice, «non è una pozione magica, non è una tecnologia, è una necessità clinica per trattare le donne e salvare le vite». Paragona il settore all'intelligenza artificiale: quando un segmento cresce nascono aziende serie e aziende che vendono fumo, e col tempo restano in piedi le prime.

Menopausa, il tema di cui non si parla

Si parla molto di maternal penalty, le conseguenze della maternità sulla carriera, ma quasi mai di quella legata alla menopausa. Eppure, osserva, «la maternità è una scelta delle donne» e non tutte diventeranno madri, mentre la menopausa riguarda tutte. Secondo i dati che riporta, in Italia tra il 20 e il 30% delle lavoratrici è in menopausa, e in Finlandia ancora di più. «Una donna su tre sta pensando di lasciare il lavoro per via dei sintomi menopausali», e nei quattro anni dopo l'inizio della transizione le donne perdono circa il 10% del reddito.

La transizione, spiega, può iniziare con i primi sintomi di perimenopausa già verso i 35 anni e durare 10-15 anni: vampate, insonnia, stanchezza e molti sintomi neurologici. Ricorda che i primi segni dell'Alzheimer compaiono spesso proprio in questa fase, forse per il calo degli estrogeni. In Finlandia lo scorso settembre sono uscite le prime linee guida cliniche nazionali sulla menopausa: facilitano l'accesso alla terapia ormonale tramite il medico di famiglia, senza passare dal ginecologo, e sottolineano il ruolo del datore di lavoro. Markvarde avverte anche del rischio di confondere menopausa e depressione, e quindi di scegliere il trattamento sbagliato.

I conduttori propongono di affiancare di default uno psicologo in tre momenti della vita di una donna: adolescenza, primo figlio e menopausa. Markvarde cita programmi online validati per la depressione post parto, gratuiti in Australia per tutte le madri.

Endometriosi, dolore e bias

Per spiegare quanto la ricerca sia rimasta indietro, Markvarde usa un paragone: alla NASA sono serviti 8 anni per sviluppare il rover Curiosity e portarlo su Marte, mentre «ci vuole da 7 a 9 anni a identificare e diagnosticare l'endometriosi», una malattia che riguarda una donna su dieci.

Poi porta un esempio che riguarda il podcast stesso. In una puntata precedente era stato detto che il dolore della colica renale supera quello del parto. Premette che non è niente di personale: quell'idea deriverebbe da uno studio del 2017 su 19 donne, poi generalizzato a tutte. Il problema, spiega, si vede nel dolore cronico: circa il 70% dei pazienti sono donne, mentre il 70-80% dei farmaci per il dolore non sarebbe mai stato testato su di loro. Le donne aspettano in media 30 minuti in più in pronto soccorso, ricevono più antidepressivi che antidolorifici e manca ancora un modo oggettivo per misurare il dolore. Cita un progetto della Tufts University, finanziato con 3 milioni, per sviluppare biomarcatori del dolore femminile. I conduttori accettano la critica con ironia e ricordano che la medicina continua a cambiare.

Startup, dati e intelligenza artificiale

Markvarde ammira le fondatrici di startup della salute femminile, perché lì fare impresa è cento volte più difficile. Gli investitori sono ancora soprattutto uomini e spesso non conoscono patologie come la preeclampsia. Un investitore, racconta, le ha detto che il parto pretermine era troppo di nicchia. Lei ha fatto il confronto: il parto pretermine riguarda circa 13 milioni di persone, il tumore alla prostata circa 1,5 milioni. «E dov'è la nicchia?»

Gli esempi positivi arrivano dai dispositivi: un anello smart nato in Finlandia, oggi valutato oltre 10 miliardi, che si è spostato dalla performance atletica a fertilità e menopausa, e Flo Health, nata come tracker del ciclo e arrivata a 70 milioni di utenti al mese, con studi insieme a Johns Hopkins e altre università. Questi strumenti, spiega, producono i dati che alla ricerca sono sempre mancati.

Sull'intelligenza artificiale è pragmatica: «ci aiuta a velocizzare tutto, incluso i bias». Essendo addestrata su dati maschili, rischia di riportare gli stessi squilibri, ancora una volta a favore di uomini e bianchi. Va verificata, approvata e applicata correttamente, come ogni tecnologia.

Italia e Finlandia

Sull'Italia Markvarde è ottimista. Cita Femtech Italia e Tech4Fem, due associazioni che stanno costruendo l'ecosistema. L'Italia, dice, è messa molto bene nella ricerca e con 60 milioni di abitanti ha un mercato interno che la Finlandia, con meno di 6, non ha. Lei lavora con il governo finlandese al lancio di un centro nazionale per la salute delle donne e a un programma di accelerazione gratuito aperto anche alle startup italiane.

Quando racconta che in Finlandia esiste un unico fascicolo elettronico per pubblico e privato, senza prescrizioni cartacee, uno dei conduttori reagisce con incredulità, ricordando che in Italia ci sono ancora ricette rosse scritte a mano.

In chiusura, come prossima ospite, suggerisce Lisa Mosconi, ricercatrice italiana che lavora negli Stati Uniti e tra le prime a studiare il legame tra transizione menopausale e Alzheimer.

---

Cosa dice la scienza

L'infarto sottodiagnosticato nelle donne

Uno studio di coorte prospettico pubblicato sul BMJ nel 2015 (Shah e colleghi) ha seguito 1.126 pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta, il 46% donne. Con un test della troponina ad alta sensibilità e soglie diverse per sesso (34 ng/L per gli uomini, 16 ng/L per le donne), le diagnosi di infarto nelle donne sono passate dall'11% al 22%, mentre negli uomini solo dal 19% al 21%. Le donne venivano indirizzate meno spesso al cardiologo e alla rivascolarizzazione. A 12 mesi, quelle con aumenti di troponina non riconosciuti avevano un tasso di morte o reinfarto del 25%, contro il 4% delle donne senza infarto. Anche qui, una soglia unica rischia di non vedere una parte degli infarti femminili.

Farmacocinetica ed effetti avversi

Zucker e Prendergast (Biology of Sex Differences, 2020) hanno analizzato la letteratura su 86 farmaci approvati dalla FDA. Per 76 di questi le donne avevano concentrazioni nel sangue più alte e tempi di eliminazione più lunghi. Per i 59 farmaci con reazioni avverse identificabili, la differenza di farmacocinetica prevedeva la direzione della differenza negli effetti avversi nell'88% dei casi. Il 96% dei farmaci con valori più alti nelle donne era associato a più reazioni avverse femminili. Secondo gli autori la differenza non si spiega con il peso corporeo, e dare dosi uguali a uomini e donne rischia di sovradosare le donne. Lo studio ricorda anche che le donne vanno incontro a reazioni avverse quasi il doppio delle volte rispetto agli uomini.

I nuovi farmaci per l'Alzheimer

Il trial Clarity AD su lecanemab (van Dyck e colleghi, NEJM 2023) ha coinvolto 1.795 persone con Alzheimer in fase iniziale. Dopo 18 mesi il peggioramento sulla scala clinica CDR-SB era di 1,21 punti con il farmaco e 1,66 con il placebo: un declino ridotto di circa un quarto, in linea con l'efficacia intorno al 30% citata nell'episodio. Gli autori segnalano anche effetti avversi: reazioni all'infusione nel 26,4% dei partecipanti ed edema cerebrale visibile alla risonanza nel 12,6%. Su risultati come questo si innesta la richiesta di Markvarde di pubblicare sempre anche i dati divisi per sesso.

Endometriosi: una malattia comune, diagnosticata tardi

Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità l'endometriosi colpisce circa il 10% delle donne in età riproduttiva, circa 190 milioni nel mondo. Provoca dolore mestruale forte, dolore pelvico cronico e infertilità: tra le donne con infertilità, fino al 25-50% ha l'endometriosi. Il tempo medio per arrivare alla diagnosi va da 4 a 12 anni.

Menopausa: un fenomeno universale poco organizzato

L'OMS indica che la maggior parte delle donne va in menopausa tra i 45 e i 55 anni e che la perimenopausa può durare anni, con vampate, sudorazioni notturne, disturbi del sonno, alterazioni dell'umore, ansia e depressione. Riconosce che questi sintomi possono disturbare la vita personale e professionale. Chiede di includere diagnosi e cura della menopausa nella copertura sanitaria universale e di formare i professionisti a riconoscerne i sintomi.

---

Le criticità reali

Dati che mancano. Senza informazioni divise per sesso negli studi, medici e pazienti non possono sapere se un farmaco funziona allo stesso modo in uomini e donne. Lo studio del 2020 sottolinea che le informazioni di farmacocinetica per sesso sono disponibili solo per una piccola parte dei farmaci.

Formazione e pratica clinica. Il concetto di "sintomo atipico" dice molto: se il modello è maschile, tutto ciò che è diverso rischia di essere sottovalutato, dall'infarto al dolore cronico.

Menopausa senza percorso. In Italia la menopausa è raramente affrontata come tema di salute pubblica e di lavoro. Mancano percorsi strutturati tra medico di famiglia, ginecologo e medicina del lavoro.

Innovazione con pochi capitali. Le startup della salute femminile faticano a trovare investitori che conoscano i problemi che vogliono risolvere.

Una domanda per riflettere. Quante delle "verità" che si ripetono in medicina, come quella sulla colica renale citata nell'episodio, poggiano su pochi dati raccolti su pochi pazienti?

---

Cosa può cambiare

Markvarde indica diversi livelli. Il primo è riconoscere il problema e parlarne, come fa la puntata. Poi servono formazione universitaria sulle differenze di sesso, attenzione ai bias nella pratica clinica e l'obbligo di riportare i risultati dei trial divisi per sesso. Sul fronte dell'innovazione, i dati raccolti da app e dispositivi possono colmare vuoti di conoscenza, a patto che le tecnologie siano validate. Per l'Italia propone di usare il grande mercato interno e strumenti pubblici, come i fondi di CDP insieme a investitori privati, per un fondo dedicato alla salute delle donne. Il modello finlandese, con linee guida sulla menopausa, un fascicolo elettronico unico e un centro nazionale dedicato, offre spunti concreti.

---

Approfondisci: articoli correlati

Gravidanza, Parto e Prevenzione, la salute femminile vista dalle ostetriche

Alzheimer e Demenze: non è solo Perdere la Memoria, diagnosi precoce e prevenzione delle demenze

Fibromialgia e dolore cronico invisibile, quando una malattia soprattutto femminile non viene creduta

Perché gli uomini vanno dall'urologo troppo tardi, l'episodio sulla prevenzione maschile citato in puntata

IRCCS Mondino: ricerca in neurologia, la ricerca neurologica italiana

---

Conclusione

Anastasiya Markvarde porta nell'episodio 83 un messaggio semplice: la medicina è stata costruita su un modello, quello dell'uomo adulto, e le donne ne pagano il prezzo in effetti collaterali, diagnosi mancate e anni di attesa. Gli studi su troponina e farmacocinetica, e i dati dell'OMS su endometriosi e menopausa, mostrano che il divario è reale e misurabile. La buona notizia, secondo lei, è che per molte condizioni si parte da zero, quindi anche una soluzione imperfetta può fare molto.

→ Ascolta l'episodio 83 di Skeptical Health con Anastasiya Markvarde per il racconto completo.

---

I dati chiave

1. Dall'11% al 22%: le diagnosi di infarto nelle donne con soglie di troponina specifiche per sesso (Shah et al., BMJ 2015)
2. 76 farmaci su 86: quelli con concentrazioni nel sangue più alte nelle donne (Zucker e Prendergast, 2020)
3. 96%: i farmaci con farmacocinetica più alta nelle donne associati a più reazioni avverse femminili (Zucker e Prendergast, 2020)
4. 1,21 contro 1,66 punti: il peggioramento a 18 mesi con lecanemab e con placebo nel trial Clarity AD (NEJM 2023)
5. 190 milioni: le donne con endometriosi nel mondo, circa il 10% in età riproduttiva (OMS)
6. 4-12 anni: il tempo medio per la diagnosi di endometriosi (OMS)
7. 26%: la quota di donne sopra i 50 anni sulla popolazione femminile mondiale nel 2021 (OMS)

---

Takeaway

1. Racconta i tuoi sintomi per intero. Se hai dolore al petto, affanno o stanchezza insolita, chiedi una valutazione anche se i sintomi non sembrano "tipici".

2. Segnala gli effetti collaterali. Se un farmaco ti dà disturbi, parlane con il medico: dosi e risposte possono essere diverse tra uomini e donne.

3. Non normalizzare il dolore mestruale forte. Un dolore che limita la vita quotidiana merita una visita specialistica e, se serve, un percorso per l'endometriosi.

4. Parla di menopausa anche sul lavoro. Sintomi, terapie e adattamenti vanno discussi con il medico e, dove possibile, con il datore di lavoro.