Dirigere un'Azienda Sanitaria: Responsabilità, Burocrazia e Persone

Cosa fa davvero chi dirige un'azienda sanitaria? Nell'episodio 93 Cristian Valeri e Guido Magrin ne parlano con Marco Bosio, medico specializzato in igiene e tecnica ospedaliera, direttore generale da circa dieci anni: prima ad ATS Milano, poi all'azienda sanitaria di Nuoro e oggi alla guida dell'ASST Rhodense.

Cosa emerge dall'episodio

Da Atlante ad Archimede. Il direttore generale è il legale rappresentante dell'azienda e deve tenere in equilibrio cittadini, professionisti e istituzioni. Il ruolo è cambiato: ha iniziato come Atlante, che porta da solo tutto il peso, ed è arrivato come Archimede: «non siamo il fulcro del sistema, siamo una leva propositiva».

Priorità e fiducia. Si lavora per priorità perché «le risorse non bastano mai», e la chiave è una leadership condivisa. Sulle circa trenta delibere a settimana Bosio parla di fiducia nei collaboratori: non si può ricostruire la genesi di ogni atto. Ma si può sburocratizzare nel proprio piccolo, per esempio firmando in fretta per rispetto di chi aspetta.

Nomina politica e mandati brevi. La nomina dei direttori generali spetta alla Regione, ed è giusto così: la politica sceglie e ne risponde agli elettori. Questo però «non vuol dire che siamo a servizio della politica». Tre anni di mandato «sono pochi, però sono anche sufficienti», anche se nel pubblico tra idea e cantiere può passare un anno e mezzo, mentre al Gemelli bastava una settimana.

Le persone prima delle risorse. Il personale vale intorno al 55% del bilancio, ma soprattutto è ciò senza cui un'azienda non va avanti. Ai neoassunti Bosio dice «voi non valete uno, ma valete 10». L'anno scorso l'ASST Rhodense ha chiuso, per la prima volta, con più personale di quanto ne avesse a inizio anno.

Case di comunità. Aprirle è solo l'inizio del percorso. Senza i medici di medicina generale non funzionano: le aziende devono offrire loro facilitazioni concrete, dall'infermiere all'assistente sociale fino agli specialisti nella stessa struttura.

Il contesto in breve

Il decreto legislativo 171 del 2016 prevede che la Regione nomini il direttore generale da una rosa di idonei iscritti a un elenco nazionale, per un incarico da tre a cinque anni. Il DM 77 del 2022 fissa per le case di comunità hub la presenza medica h24 e infermieristica h12, sette giorni su sette, con una struttura ogni 40.000-50.000 abitanti. Su BMJ (2012), negli ospedali europei con un ambiente di lavoro migliore gli infermieri avevano circa la metà delle probabilità di giudicare scarse le cure. E in Italia, secondo l'OCSE, gli infermieri sono 6,9 ogni 1.000 abitanti contro una media europea di 8,4.

Da portare a casa

• Il direttore generale è una leva, non il fulcro: guida un'organizzazione di persone.
• È un tecnico scelto dalla Regione, per incarichi da tre a cinque anni.
• Trattenere i professionisti passa dal clima di lavoro, non solo dallo stipendio.

Cosa fa davvero un direttore generale in sanità? È la figura che firma, decide e risponde di aziende con migliaia di dipendenti e bilanci da centinaia di milioni, eppure il suo lavoro quotidiano resta poco conosciuto. Nell'episodio 93 di Skeptical Health Cristian Valeri e Guido Magrin lo chiedono a Marco Bosio, medico specializzato in igiene e tecnica ospedaliera, già direttore generale di ATS Milano e oggi alla guida dell'ASST Rhodense. Si parla di leadership, priorità, delibere, nomina politica, personale e case di comunità.

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Perché il tema è urgente oggi

Il direttore generale è il punto in cui si incontrano le scelte della Regione, i bisogni dei cittadini e le condizioni di lavoro di medici, infermieri e tecnici. Decide dove investire quando le risorse non bastano, come organizzare i servizi e come trattenere professionisti che oggi scarseggiano. In Italia, secondo l'ultimo profilo dell'OCSE, gli infermieri sono 6,9 ogni 1.000 abitanti contro una media europea di 8,4: il personale, più ancora del denaro, è diventato la risorsa più contesa.

C'è anche un tempo preciso. Le aziende stanno trasformando in servizi reali le strutture costruite con il PNRR, a partire dalle case di comunità, e a breve molte Regioni rinnovano le nomine dei direttori generali. Capire come ragiona chi fa questo mestiere da dieci anni aiuta a leggere che cosa cambia, per chi lavora in sanità e per i cittadini.

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Cosa emerge dall'episodio

Chi è Marco Bosio

Bosio arriva a Skeptical Health grazie a un ospite delle puntate precedenti, Mario Alparone. Si presenta come un medico che ha fatto il medico di medicina generale solo per qualche mese, a inizio carriera, e che si è poi occupato sempre di organizzazione sanitaria: cinque anni all'assessorato alla Sanità di Regione Lombardia, circa dieci anni di direzione sanitaria aziendale, con incarichi anche al Policlinico Gemelli di Roma, e circa dieci anni da direttore generale.

Il primo incarico da direttore generale è stato a ATS Milano, proprio nella fase della riforma lombarda che, dal 2016, ha unito quattro ex ASL in un'unica agenzia. Dopo tre anni è passato all'azienda sanitaria di Nuoro, dove è rimasto cinque anni, e da circa tre anni guida l'ASST Rhodense, nell'area metropolitana a nord ovest di Milano.

Da Atlante ad Archimede

Che cosa fa un direttore generale? Prima di tutto, spiega Bosio, è il legale rappresentante dell'azienda, e non è solo un fatto formale. Ma soprattutto è chi cerca di mettere ogni professionista nelle condizioni di lavorare al meglio, dentro un equilibrio difficile fra tre interlocutori: i cittadini, di cui l'azienda deve garantire la salute; i professionisti, che chiedono luoghi sicuri e apparecchiature aggiornate; e le istituzioni, dal Ministero alla Regione fino all'ATS, che fissano gli obiettivi. Ogni giorno, dice, «ci troviamo un po' schiacciati» e bisogna trovare il punto di equilibrio.

Per raccontare come è cambiato il ruolo, Bosio cita un lavoro a cui ha partecipato con il dipartimento di Design del Politecnico di Milano, insieme a direttori generali di tutta Italia. La sintesi è un'immagine: il direttore generale «ha iniziato come Atlante» ed «è arrivato come Archimede». Atlante porta sulle spalle tutto il peso, accentra le responsabilità e condivide poco. Archimede lavora con le leve: «non siamo il fulcro del sistema, siamo una leva propositiva». Una leadership più diffusa e dinamica, al posto di una responsabilità statica e formale.

Priorità quando le risorse non bastano

Cristian e Guido chiedono come si scelgono le priorità con bilanci da centinaia di milioni. Bosio riconosce che negli ultimi anni le risorse sono aumentate, ma i bisogni sono cresciuti più in fretta: si lavora per priorità perché «le risorse non bastano mai». La chiave, per lui, è una leadership condivisa: se i professionisti conoscono la direzione e condividono il percorso, accettano che quest'anno si facciano alcune cose e l'anno prossimo altre, e capiscono i sacrifici che il loro lavoro comporta.

Ogni azienda, aggiunge, ha una propria anima, fatta degli obiettivi ministeriali e regionali ma anche della sua storia. Chi arriva eredita una situazione e non giudica i predecessori: dal primo giorno la responsabilità è sua, e l'obiettivo è lasciare un'azienda migliore di quella trovata. Per questo la visione di lungo periodo serve sempre, anche se l'agenda quotidiana cambia di continuo: «se rincorri gli incendi» riesci solo a tamponare, senza dare una direzione.

La giornata di un direttore generale

Bosio si definisce piuttosto operativo: conoscere gli operatori, girare i reparti e parlare con le persone è indispensabile, altrimenti, dice, si vive un'azienda solo nella propria testa. Il rischio opposto è il protagonismo: il direttore generale ha una direzione strategica, con il direttore sanitario, amministrativo e sociosanitario, e non deve sostituirsi ai collaboratori. La sua porta è aperta, ma in un'organizzazione così complessa ognuno deve sapere a chi rivolgersi per primo: il coordinatore, la direzione delle professioni sanitarie, la direzione sanitaria.

Trenta delibere a settimana

Cristian e Guido portano un numero: un direttore generale firma circa trenta delibere a settimana. Come si fa a rispondere di atti di cui non si conosce ogni dettaglio? Con la fiducia, risponde Bosio. Dei provvedimenti si conoscono i contenuti, si parla con i dirigenti, ma non si può ricostruire la genesi di ogni gara o del lavoro di mesi di un funzionario: se lo si facesse per tutti, ci sarebbe l'immobilismo. Per questo nei primi mesi in una nuova azienda conta conoscere le persone e costruire un'organizzazione solida, con il direttore amministrativo che legge gli atti più da vicino e intercetta quelli che richiedono un approfondimento.

Poi c'è un'attenzione personale. Quando arrivano i faldoni da firmare, Bosio dice di tenerli sul tavolo il meno possibile, mezz'ora o un'ora, per rispetto di chi ha lavorato e aspetta la sua firma. La burocrazia, riconosce, è necessaria, perché la pubblica amministrazione deve fare ciò che la norma prevede; ma ognuno può sburocratizzare nel proprio piccolo.

Da ATS Milano all'ASST: due mestieri diversi

Il passaggio più forte, racconta, è stato da direttore sanitario a direttore generale. Da direttore sanitario hai sempre qualcuno sopra di te con cui confrontarti; da direttore generale hai i collaboratori più fedeli possibile, ma «alla fine sei tu che firmi, sei tu che decidi, sei tu che hai la responsabilità».

Anche ATS e ASST sono mondi diversi. L'ATS, spiega, è un luogo quasi regionale, dove si lavora di programmazione, contratti e rapporti con il privato accreditato, molto presente a Milano; gli obiettivi sono di medio e lungo periodo. A Milano, poi, la fusione delle quattro ex ASL è stata molto difficile all'inizio, perché univa realtà aziendali completamente diverse, su un territorio di circa tre milioni e mezzo di abitanti. In un'ASST invece c'è anche l'operatività del giorno per giorno: in ospedale può succedere di tutto, e le richieste urgenti della Regione vanno attuate subito, non in un mese.

Bosio difende il ruolo dell'ATS, che i cittadini conoscono poco: in una regione complessa come la Lombardia è la garante del fatto che una persona, a qualunque porta bussi, trovi risposte adeguate e omogenee, e fa da sentinella del territorio per la Regione.

Nomina politica e mandati di tre anni

Cristian e Guido gli chiedono della nomina: i direttori generali sono scelti dalla Regione e restano in carica pochi anni, un tempo che a loro sembra breve per aziende così complesse. Bosio parte da un punto che considera corretto: la nomina è politica, ed è giusto che lo sia. Secondo lui la sanità vale circa l'80% del bilancio regionale e la salute riguarda tutti, quindi chi governa deve poter scegliere le persone con cui raggiungere i propri obiettivi, e rispondere poi agli elettori. Ma questo, precisa, «non vuol dire che siamo a servizio della politica»: i direttori generali sono al servizio dei cittadini, «tecnici autonomi scelti dalla politica per perseguire gli obiettivi regionali».

Sulla durata riconosce il problema: più il mandato è lungo, più si ha respiro, anche perché nel pubblico, tra idea e realizzazione, può passare un anno e mezzo. Lo ha visto bene al Gemelli, dove il tempo fra pensare un intervento e vedere gli operai al lavoro era di una settimana. Non è un alibi, dice, ma un vincolo del sistema da conoscere. E conclude: tre anni «sono pochi, però sono anche sufficienti» per lasciare un segnale.

Attrattività e retention del personale

Il personale vale più della metà del bilancio di un'azienda, intorno al 55%. Ma per Bosio non è soprattutto una voce di spesa: un'azienda sanitaria, senza le persone, non va avanti, perché è fatta di persone che curano persone. Oggi i professionisti sanitari sono carenti e ce li si contende fra aziende pubbliche, e fra pubblico e privato.

Le strategie dipendono dal contesto. Le grandi aziende ospedaliere attraggono con i trapianti, l'emergenza e le attività di punta; l'ASST Rhodense punta invece sul valore di un contesto meno dispersivo, più «familiare». I giovani, osserva, chiedono che la loro professionalità sia valorizzata e un ambiente di lavoro sereno, perché il lavoro è già abbastanza stressante. Agli incontri periodici con i neoassunti dice: «voi non valete uno, ma valete 10», perché in un'azienda con tanta carenza ogni presenza fa la differenza. L'azienda incontra anche gli studenti di infermieristica prima della tesi, per invitarli a restare.

Cristian e Guido notano che medici e infermieri non scelgono solo in base allo stipendio, ma anche per il contesto e il team. Bosio è d'accordo: le persone devono sentirsi protagoniste di un progetto comune e crederci. I risultati, racconta, si vedono: in passato c'erano le risorse per assumere ma non si trovavano le persone; l'anno scorso, per la prima volta, l'azienda ha chiuso l'anno con più personale di quanto ne avesse all'inizio.

Case di comunità: l'apertura è solo l'inizio

Le case di comunità sono state, dice Bosio, la sfida più importante di questi anni. Quando è arrivato c'erano i finanziamenti, ma i cantieri non erano partiti; a forza di frequentarli, scherza, lui e i colleghi sono diventati un po' carpentieri. Ma il punto vero sono i contenuti: «nel momento in cui apri la casa di comunità non hai raggiunto l'obiettivo, ma inizi il percorso». Avere il personale previsto dal DM 77 è per lui il minimo.

Nelle case della sua azienda, racconta, c'è un medico h12 ad accesso diretto cinque giorni su sette e una presenza infermieristica h12, in alcune sette giorni su sette e in altre sei. Ci sono i punti unici di accesso, dove lavorano insieme gli assistenti sociali dell'azienda e quelli dei Comuni: chi entra trova qualcuno che si fa carico del problema, invece di sentirsi dire di andare in un ufficio per un esame e in un altro per un presidio. Con una popolazione che invecchia, i bisogni sono sempre più sociosanitari e sociali, e per questo le case vanno costruite insieme ai Comuni. Ogni casa, aggiunge, deve somigliare alla propria comunità.

Il ruolo dei medici di medicina generale

Cristian e Guido portano le testimonianze che ricevono: molti medici di medicina generale dicono di dover andare qualche ora nelle case di comunità senza sapere a fare cosa, con chi e perché. «Datemi un motivo, datemi un progetto», è la richiesta che riassumono. Secondo loro è mancato un coinvolgimento attivo dei medici nella loro attività quotidiana.

Bosio è netto sul principio: le case di comunità non si possono fare senza i medici di medicina generale, perché sono il primo interlocutore delle persone. Tocca alle aziende creare le condizioni perché lì trovino facilitazioni professionali: un infermiere sempre disponibile, un assistente sociale con cui parlare di un paziente che ha bisogno di sollievo o di un presidio, specialisti che lavorano nella stessa struttura, un elettrocardiogramma fatto sul posto. Ammette che ci sono state difficoltà comunicative, in un sistema complesso anche per il loro ruolo. Ma ora, conclude, le case esistono e funzionano: sono contenitori da riempire nel modo migliore possibile.

Un consiglio ai nuovi direttori generali

In vista delle nuove nomine, Cristian e Guido chiedono un consiglio per chi farà il direttore generale per la prima volta. Bosio risponde che è un lavoro di grande responsabilità ma soprattutto affascinante: le risorse sono limitate, ma l'autonomia aziendale è ampia, e nelle pieghe dell'organizzazione si può scegliere che cosa valorizzare. Il fascino, dice, è proprio quello di «saper incidere sulla realtà» e di cambiare un po' lo stato di salute della popolazione di riferimento.

Come prossimo ospite suggerisce di dare voce alla direzione strategica: direttori sanitari, amministrativi e sociosanitari, che lavorano accanto al direttore generale e spesso aspirano a diventarlo.

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Cosa dice la scienza

Come si diventa direttore generale: la norma nazionale

La cornice è il decreto legislativo 4 agosto 2016, n. 171. Il decreto ha istituito presso il Ministero della Salute un elenco nazionale dei soggetti idonei alla nomina di direttore generale, aggiornato ogni due anni, a cui si accede per titoli e requisiti. Quando un posto è vacante, la Regione affida a una commissione la valutazione dei candidati iscritti nell'elenco; la commissione propone una rosa di nomi e la Regione nomina il direttore generale scegliendo all'interno della rosa. La durata dell'incarico non può essere inferiore a tre anni né superiore a cinque.

È il sistema che descrive Bosio: un tecnico, selezionato su requisiti professionali, a cui la Regione affida un mandato per raggiungere obiettivi di governo. Il direttore generale, a sua volta, nomina il direttore sanitario, il direttore amministrativo e, in Lombardia, il direttore sociosanitario.

ATS e ASST: la riforma lombarda

La distinzione tra i due mondi raccontati in puntata nasce dalla legge regionale lombarda 11 agosto 2015, n. 23. Dal primo gennaio 2016 le vecchie ASL sono state sostituite da due tipi di azienda: le ATS, agenzie di tutela della salute, che programmano, acquistano le prestazioni dagli erogatori pubblici e privati accreditati e ne controllano la qualità; e le ASST, aziende socio sanitarie territoriali, che erogano i servizi negli ospedali e sul territorio. La ATS della Città Metropolitana di Milano è nata proprio dall'unione di quattro ex ASL, quella che Bosio ha guidato nella fase di avvio.

Le case di comunità secondo il DM 77

Lo standard di riferimento è il decreto ministeriale 23 maggio 2022, n. 77, che ridisegna l'assistenza territoriale. Per la casa di comunità hub prevede:

• almeno una struttura ogni 40.000-50.000 abitanti;
• presenza medica h24, sette giorni su sette, anche attraverso l'integrazione con la continuità assistenziale;
• presenza infermieristica h12, sette giorni su sette;
• il punto unico di accesso sanitario e sociale e l'integrazione con i servizi sociali.

Le case spoke garantiscono presenza medica e infermieristica almeno h12, sei giorni su sette. Il decreto affida alla casa di comunità il ruolo di luogo fisico di prossimità in cui il cittadino trova medici di medicina generale, pediatri, infermieri di famiglia e comunità, specialisti e assistenti sociali, ed è qui che si colloca il nodo, discusso in puntata, del coinvolgimento dei medici di famiglia.

Perché l'ambiente di lavoro conta: le evidenze

L'idea di Bosio che si trattengano i professionisti con un contesto di lavoro migliore, e non solo con lo stipendio, trova riscontro in uno degli studi più ampi sul tema. Su BMJ, nel 2012, Linda Aiken e colleghi hanno analizzato le risposte di 33.659 infermieri in 488 ospedali di 12 Paesi europei e di 27.509 infermieri in 617 ospedali statunitensi, insieme ai questionari dei pazienti. L'Italia non era fra i Paesi europei inclusi.

I risultati mostrano quanto il disagio sia diffuso: il burnout andava dal 10% dei Paesi Bassi al 78% della Grecia, e la quota di infermieri che pensava di lasciare l'ospedale entro un anno dal 14% degli Stati Uniti al 49% di Finlandia e Grecia. Ma soprattutto, negli ospedali europei con un ambiente di lavoro migliore gli infermieri avevano circa la metà delle probabilità di giudicare la qualità delle cure scarsa o mediocre (odds ratio 0,56) e la sicurezza insufficiente (odds ratio 0,50), e i pazienti valutavano meglio l'ospedale. Ogni paziente in più per infermiere peggiorava invece entrambi i giudizi.

Il contesto italiano

Per curiosità, il profilo sanitario dell'Italia pubblicato nel 2025 da OCSE e Osservatorio europeo sui sistemi e le politiche sanitarie, con dati riferiti al 2023, fotografa il problema da cui parte il discorso sull'attrattività. I medici sono 5,4 ogni 1.000 abitanti, oltre il 25% sopra la media europea, mentre gli infermieri sono 6,9 ogni 1.000, più del 20% sotto la media di 8,4. Il rapporto tra infermieri e medici, 1,3, è fra i più bassi dell'Unione. Il rapporto segnala anche che in gran parte dei Paesi europei gli infermieri guadagnano circa il 20% più del salario medio nazionale, mentre in Italia sono intorno alla media.

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Le criticità reali

Tempi del pubblico e durata dei mandati. Bosio indica la distanza fra decisione e realizzazione come uno dei vincoli più pesanti del sistema pubblico. Con mandati che partono da tre anni, molti progetti rischiano di vedere la luce dopo chi li ha avviati.

Responsabilità e conoscenza. Un direttore generale risponde di decine di atti a settimana che non può ricostruire uno per uno. Il sistema regge sulla fiducia nei collaboratori e sulla qualità della struttura amministrativa.

Persone più che risorse. Il limite oggi, racconta Bosio, non è solo il denaro, ma trovare e trattenere i professionisti. È una competizione che coinvolge aziende pubbliche e private, e che le aziende più piccole giocano soprattutto sulla qualità del contesto di lavoro.

Case di comunità da riempire. Le strutture ci sono, ma per diventare un punto di riferimento devono essere conosciute dai cittadini e vissute dai medici di medicina generale, che in molti casi lamentano di non essere stati coinvolti abbastanza.

Una domanda per riflettere. Se il direttore generale è una leva e non il fulcro, quanto della qualità di un'azienda sanitaria dipende da chi la guida, e quanto dalle persone che riesce a coinvolgere?

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Cosa può cambiare

Dalla puntata emergono alcune direzioni concrete. La prima è una leadership condivisa: priorità chiare e spiegate, perché i professionisti accettino i limiti delle risorse sapendo dove si sta andando. La seconda è la sburocratizzazione possibile: non si cambiano le norme da un ufficio, ma si possono accorciare i tempi interni, a partire da quelli della firma.

La terza riguarda il personale: accoglienza dei neoassunti, rapporto con le università, attenzione al clima di lavoro. Le evidenze internazionali indicano che un ambiente di lavoro migliore si associa a meno burnout e a cure percepite come più sicure. L'ultima è far vivere le case di comunità insieme ai Comuni e ai medici di medicina generale, offrendo a questi ultimi servizi e supporto che rendano conveniente lavorarci.

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Conclusione

Marco Bosio racconta il direttore generale come un mestiere molto più umano di come viene descritto: meno uomo solo al comando, più leva che muove un'organizzazione di persone. Le sue parole chiave sono equilibrio, fiducia e responsabilità; i suoi problemi concreti sono i tempi della burocrazia, la carenza di professionisti e il compito di trasformare le case di comunità in servizi vivi. Le fonti completano il quadro: la nomina segue un percorso nazionale fissato dal decreto 171 del 2016, con incarichi da tre a cinque anni; il DM 77 fissa gli standard delle case di comunità; e gli studi indicano che l'ambiente di lavoro conta per chi cura e per chi è curato.

→ Ascolta l'episodio 93 di Skeptical Health con Marco Bosio per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 10 anni: l'esperienza di Marco Bosio da direttore generale, tra ATS Milano, Nuoro e ASST Rhodense (episodio 93)
2. Circa 30: le delibere firmate ogni settimana da un direttore generale, nell'esempio portato da Cristian e Guido (episodio 93)
3. 55%: la quota indicativa del bilancio aziendale assorbita dal personale (episodio 93)
4. 3-5 anni: la durata prevista per l'incarico di direttore generale (decreto legislativo 171/2016)
5. 40.000-50.000: gli abitanti serviti da almeno una casa di comunità hub, con presenza medica h24 e infermieristica h12 sette giorni su sette (DM 77/2022)
6. 0,56: l'odds ratio di cure giudicate scarse negli ospedali europei con un ambiente di lavoro migliore (Aiken et al., BMJ 2012)
7. 6,9 contro 8,4: gli infermieri ogni 1.000 abitanti in Italia rispetto alla media europea (OCSE, Country Health Profile 2025)

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Takeaway

1. Il direttore generale è una leva, non il fulcro. Il suo lavoro è tenere in equilibrio cittadini, professionisti e istituzioni e far muovere l'organizzazione nella direzione giusta.

2. È un tecnico scelto dalla politica. La Regione nomina da una rosa di idonei iscritti all'elenco nazionale, per incarichi da tre a cinque anni.

3. Le persone sono la risorsa più scarsa. Trattenere medici e infermieri passa anche dal clima di lavoro, e le evidenze lo confermano.

4. Le case di comunità sono un punto di partenza. Per funzionare servono servizi reali, i Comuni e il coinvolgimento dei medici di medicina generale.