Chi Organizza la Sanità... Sa Davvero Cosa Le Serve?

Nell'episodio 28 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin parlano di organizzazione della sanità con Carlo Favaretti, igienista, già direttore sanitario dell'ospedale di Padova e per 18 anni direttore generale in Veneto, Trentino e Friuli Venezia Giulia. Oggi insegna nelle scuole di specializzazione in igiene di Padova e dell'Università Cattolica di Roma. Un precedente ospite aveva sostenuto che il medico deve fare il medico e il manager il manager, e Favaretti non è d'accordo. Il tema conta perché le scelte organizzative, dalla durata dei mandati all'uso dei dati, decidono quanto bene funzionano le cure.

Cosa emerge dall'episodio

I silos e le aspettative. La sanità è diventata più complessa per la tecnologia, l'iperspecializzazione e le aspettative dei cittadini, a cui si è raccontato che la medicina risolve tutto. Il vero problema organizzativo, per Favaretti, sono i silos: ospedale e assistenza primaria lavorano ciascuno per conto suo. La legge chiede invece di integrare prevenzione, assistenza ospedaliera e assistenza primaria.

La medicina è organizzazione. Il management ha tre livelli: ministero e Regioni, aziende, reparti e ambulatori. Anche un ambulatorio con tre persone «è una microorganizzazione che va gestita». Da direttore generale non creava uffici separati per la qualità, ma formava referenti dentro i gruppi di lavoro: a Trento ne hanno formati 500. Critica i corsi di management universali per i primari, che hanno convinto molti medici che la gestione non fosse affar loro.

Direttori generali: durata e squadra. La cattiva fama dei manager pubblici, per lui, è in parte esagerata, ma ci sono due problemi politici. Il primo è la durata: con tre anni, «un poveretto che arriva in un posto che non conosce ci mette un anno a capire dov'è». Il secondo è la squadra, perché spesso direttore sanitario e amministrativo sono concordati o imposti dalle Regioni.

Leadership e assistenza primaria. Il management riguarda la gerarchia, la leadership il potere fatto di influenza, relazione e comunicazione, e si impara soprattutto nei contesti operativi. Favaretti preferisce parlare di assistenza sanitaria primaria invece che di territorio. Ricorda il modello scozzese, con medici in gruppo e infermieri con ruoli ampi, mentre in Italia gli infermieri laureati fanno spesso sempre le stesse cose.

La privacy come alibi. In Italia, dice, «quando non si vuole affrontare qualcosa si invoca la privacy». Il consenso informato è diventato un modulo, mentre dovrebbe essere «informazione per il consenso». In Svezia, racconta, chi è iscritto al servizio sanitario autorizza anche l'uso secondario dei dati per valutare i risultati.

Il contesto in breve

Uno studio pubblicato su Social Science & Medicine nel 2011, sui 300 CEO dei migliori ospedali statunitensi, ha trovato una forte associazione positiva tra CEO medico e qualità dell'ospedale, senza però dimostrare un rapporto di causa. Una revisione sistematica pubblicata su Healthcare nel 2017, su 18 studi, ha trovato che gli stili di leadership sono fortemente correlati con la qualità dell'assistenza. Una revisione sul Milbank Quarterly del 2005 riassume decenni di ricerca: un'assistenza primaria forte aiuta a prevenire malattie e morti e rende più equa la salute. Il regolamento europeo sullo Spazio europeo dei dati sanitari, entrato in vigore il 26 marzo 2025, disciplina anche l'uso secondario dei dati per ricerca e politiche sanitarie.

Da portare a casa

• Organizzare fa parte della cura: anche un piccolo ambulatorio è un'organizzazione da gestire.
• Coinvolgi prima di decidere: l'integrazione tra ospedale e medicina generale funziona solo con decisioni prese insieme.
• I dati servono a migliorare: proteggere la privacy e usare i dati per valutare i servizi non sono in contraddizione.

Il medico deve fare il medico e il manager il manager? Un precedente ospite di Skeptical Health lo aveva sostenuto. Carlo Favaretti risponde subito: «non sono assolutamente d'accordo». Igienista, direttore sanitario e poi per 18 anni direttore generale in Veneto, Trentino e Friuli Venezia Giulia, spiega a Cristian Valeri e Guido Magrin perché «la medicina è organizzazione», cosa non funziona nel modo in cui scegliamo chi guida le aziende sanitarie e perché la privacy è spesso un alibi.

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Perché il tema è urgente oggi

Il Servizio sanitario nazionale è una macchina enorme che deve integrare prevenzione, ospedale e assistenza primaria. Eppure spesso funziona ancora a compartimenti stagni. Il Country Health Profile 2025 di OCSE e Osservatorio europeo segnala una medicina generale in contrazione e un rapporto tra infermieri e medici tra i più bassi d'Europa (1,3). E ricorda come la rigidità di 31 professioni sanitarie distinte complichi la programmazione del personale.

Chi deve organizzare questo sistema, e con quali competenze, non è una questione per addetti ai lavori. Dalla durata dei mandati dei direttori generali alla formazione manageriale dei primari, fino all'uso dei dati sanitari, le scelte organizzative decidono quanto bene funzionano le cure.

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Cosa emerge dall'episodio

Carlo Favaretti, che festeggia 50 anni di laurea, si definisce oggi un «libero pensatore» della gestione sanitaria. È professore a contratto nelle scuole di specializzazione in igiene di Padova e dell'Università Cattolica di Roma, e segretario del Centro di ricerca sulla leadership in medicina della Cattolica. È stato direttore sanitario dell'ospedale di Padova e poi direttore generale di un'azienda territoriale in Veneto, dell'Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento e dell'azienda ospedaliero-universitaria di Udine.

Una storia lunga, spinta anche dai conti

Favaretti ripercorre la storia della sanità italiana. La prima legge sanitaria è del 1888, ispirata al modello tedesco ma senza i soldi per realizzarlo davvero. Seguono il testo unico del 1934 e il sistema delle mutue. Nel 1944 un gruppo del Comitato di liberazione a Padova scrive un documento che anticipa il Servizio sanitario nazionale del 1978. Prima, nel 1968, c'era stata la riforma ospedaliera. Una sua tesi va contro il racconto comune: non è vero che fino agli anni Novanta non si parlasse di soldi. Le mutue sono finite anche perché erano «un disastro economico», e l'aziendalizzazione del 1992 è nata dalla paralisi dei comitati di gestione delle USL, dove sedevano maggioranza e opposizione dei partiti locali.

La complessità: silos, tecnologia, aspettative

La sanità è diventata molto più complessa per l'esplosione della tecnologia e l'iperspecializzazione. Ma anche per i cittadini, a cui per anni certa televisione ha raccontato che la medicina risolve tutto. «Se tu continui a dire questo è poi difficile con i pazienti non avere la reazione». Il vero problema organizzativo, per Favaretti, sono i silos: l'ospedale fa l'ospedale, l'assistenza primaria fa la sua parte. La legge invece chiede di integrare i tre livelli essenziali di assistenza: prevenzione, assistenza ospedaliera e assistenza primaria.

«La medicina è organizzazione»

Qui Favaretti contesta l'idea di separare medici e manager. Il management ha tre livelli: macro (ministero e Regioni), meso (le aziende) e micro (reparti, ambulatori, gruppi di lavoro). Anche un ambulatorio con tre persone «è una microorganizzazione che va gestita». Il medico deve ricordare che ogni paziente appartiene a un gruppo della popolazione: aspettare il diabetico in ambulatorio o andarlo a cercare è una scelta organizzativa. Il suo timore è l'arrivo di figure che «non capiscono nulla di medicina» a cui si affidano compiti gestionali nei dipartimenti e nelle unità operative. Non al vertice, dove il direttore generale è affiancato dal direttore sanitario.

Porta un esempio. Quando sono nati gli Uffici relazioni con il pubblico, i clinici hanno smesso di occuparsi delle lamentele: «ci pensa quello lì». Per questo da direttore generale non ha mai creato uffici per la qualità o la valutazione delle tecnologie. Aveva un piccolo staff che formava referenti all'interno dei gruppi di lavoro: all'Azienda sanitaria di Trento ne hanno formati 500. Critica anche i corsi di management obbligatori per i primari, costruiti come corsi «universali», validi per qualsiasi impresa: hanno convinto molti medici che la gestione non fosse affar loro.

Direttori generali: il problema della durata e della squadra

Alla domanda sulla cattiva fama dei manager pubblici, Favaretti risponde che è in parte esagerata: conosce molti direttori generali bravi. Ma indica due problemi politici. Il primo è la durata. Il legislatore pensava a cinque anni per il primo mandato e tre per il rinnovo. Oggi molte Regioni nominano per tre anni al primo incarico: «un poveretto che arriva in un posto che non conosce ci mette un anno a capire dov'è, un anno a predisporre qualcosa e il terzo anno comincia a preoccuparsi se avrà un futuro». Oltre otto anni nello stesso posto, invece, non si vede più niente. Il secondo è la squadra: la legge dice che il direttore generale nomina il direttore sanitario e quello amministrativo, ma nella pratica le Regioni li concordano o li impongono. E se non li hai scelti tu, «a chi riferiscono?».

Management e leadership

La leadership in medicina, spiega, non è una disciplina. Il management riguarda la gerarchia, il potere «forte». La leadership è il potere «intangibile» fatto di influenza, relazione e comunicazione, indispensabile in un mondo di professionisti autonomi come la sanità. Cita Henry Mintzberg, secondo cui la leadership si apprende nei contesti operativi più che in aula, e il filosofo Luciano Floridi: la leadership è visione, esecuzione, cioè portare a casa i risultati, e motivazione delle persone. Il suo esempio: lo specialista ospedaliero che si lamenta dei medici di famiglia che non collaborano, dopo averli coinvolti solo quando aveva già deciso tutto.

Non chiamatelo "territorio"

Favaretti non ama la parola «territorio»: anche l'ospedale sta in un territorio. Preferisce parlare di assistenza sanitaria primaria. Durante la pandemia, osserva, le aziende hanno creato in poche ore unità di crisi che mettevano insieme tutti e superavano i silos. Finita l'emergenza, si è tornati indietro. Basterebbe una riunione al mese con quella logica. Racconta la medicina generale scozzese che aveva visto anni fa: medici in gruppo, con infermieri e personale amministrativo, circa 5.000 pazienti per studio, visite domiciliari fatte dagli infermieri. In Italia, invece, «abbiamo investito un sacco di soldi per laureare» infermieri e professioni sanitarie, «e poi gli facciamo fare sempre le stesse cose».

La privacy come alibi

In chiusura, un tema che gli sta a cuore: in Italia, «quando non si vuole affrontare qualcosa si invoca la privacy». Il GDPR è un regolamento europeo direttamente applicabile, ma l'Italia ha scelto regole più restrittive. Anche il consenso informato è diventato un modulo, mentre dovrebbe essere «informazione per il consenso». Intanto i sistemi informativi sanitari restano vulnerabili agli attacchi informatici. Cita un gruppo svedese che studiava le dipendenze, stupito dalla domanda di un italiano sulla privacy: lì, chi è iscritto al servizio sanitario autorizza anche l'uso secondario dei dati per valutare se gli obiettivi sono raggiunti.

Come prossimi ospiti suggerisce i direttori generali Francesco Locati (Papa Giovanni XXIII di Bergamo) e Mattia Altini (presidente della Società italiana medici manager), il clinico Maurizio Cecconi (Humanitas) e Luca Carenzo.

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Cosa dice la scienza

Medici alla guida: cosa dicono i dati

La tesi di Favaretti trova un appoggio parziale nella ricerca. Amanda Goodall (Social Science & Medicine, 2011) ha analizzato i 300 CEO dei migliori 100 ospedali statunitensi in tre specialità. Ha trovato una forte associazione positiva tra qualità dell'ospedale in classifica e CEO medico. L'autrice stessa avverte che uno studio trasversale non dimostra che i medici siano manager migliori, ma è coerente con l'ipotesi. Favaretti, del resto, non chiede medici al vertice: chiede competenze organizzative diffuse tra i clinici.

Lo stile di leadership conta

Una revisione sistematica di Sfantou e colleghi (Healthcare, 2017) ha raccolto 18 studi sul rapporto tra stile di leadership e qualità delle cure. Gli stili di leadership sono risultati fortemente correlati con la qualità dell'assistenza e le sue misure, e la leadership è considerata un elemento centrale per cure coordinate e integrate. È la stessa idea di Favaretti: senza leadership, l'integrazione tra i livelli di assistenza resta sulla carta.

Perché l'assistenza primaria è decisiva

La revisione di Barbara Starfield e colleghi (Milbank Quarterly, 2005), uno dei lavori più citati sul tema, riassume decenni di ricerca. Una assistenza primaria forte aiuta a prevenire malattie e morti e si associa a una distribuzione più equa della salute, sia tra Paesi sia all'interno dei Paesi. Il modello scozzese descritto da Favaretti, con medici in gruppo e infermieri con ruoli ampi, è una delle declinazioni di questo principio.

Dati sanitari: cosa cambia con l'EHDS

Sulla privacy, il quadro europeo si sta muovendo nella direzione indicata da Favaretti. Il regolamento sullo Spazio europeo dei dati sanitari (EHDS), pubblicato il 5 marzo 2025 ed entrato in vigore il 26 marzo 2025, disciplina l'uso primario dei dati per la cura. Disciplina anche l'uso secondario per ricerca, innovazione e politiche sanitarie, in modo sicuro e controllato. Le regole sull'uso secondario si applicheranno per la maggior parte delle categorie di dati dal 2029. Per l'Italia sarà l'occasione per superare gli ostacoli che Favaretti descrive.

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Le criticità reali

Mandati brevi, poca continuità. Direttori generali nominati per tre anni hanno poco tempo per cambiare davvero un'azienda, e la loro squadra spesso non è scelta da loro.

Formazione manageriale generica. I corsi obbligatori per i direttori di struttura complessa rischiano di trasmettere strumenti validi per qualsiasi impresa, senza calarli nella realtà clinica.

Professioni sanitarie sottoutilizzate. Infermieri e altre professioni laureate svolgono spesso compiti che non valorizzano la loro formazione, mentre la medicina generale fatica.

Dati bloccati. Il timore per la privacy frena l'uso dei dati per valutare i servizi, mentre la sicurezza informatica delle aziende sanitarie resta debole.

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Cosa può cambiare

Le indicazioni di Favaretti sono concrete: mandati di cinque anni per i direttori generali, con la possibilità di consolidare il lavoro, e la libertà di scegliere la propria squadra. Competenze organizzative diffuse tra i clinici, con referenti formati dentro i gruppi di lavoro invece che uffici separati. Una formazione manageriale pensata per la sanità. Un'assistenza primaria organizzata in gruppi multiprofessionali, con ruoli più ampi per gli infermieri. E un uso secondario dei dati sanitari reso possibile dalle nuove regole europee.

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Conclusione

Carlo Favaretti porta in questo episodio mezzo secolo di esperienza nella sanità pubblica italiana. La sua tesi è che organizzare sia parte del lavoro clinico, non un compito da delegare. I problemi della governance sono politici prima che tecnici: mandati troppo brevi, squadre imposte, formazione generica. La ricerca conferma che leadership e assistenza primaria contano per la qualità delle cure. E le nuove regole europee sui dati possono togliere alla privacy il ruolo di alibi.

→ Ascolta l'episodio 28 di Skeptical Health con Carlo Favaretti per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 18 anni: l'esperienza di Carlo Favaretti come direttore generale, in tre Regioni del Nordest
2. Da 3 a 5 anni: la durata prevista per l'incarico di direttore generale, oggi spesso ridotta a tre al primo mandato
3. 500 referenti: le persone formate su qualità e tecnologie nell'Azienda sanitaria di Trento
4. 300 CEO: gli amministratori analizzati da Goodall (2011), con un'associazione positiva tra CEO medico e qualità dell'ospedale
5. 18 studi: quelli raccolti dalla revisione di Sfantou et al. (2017) che collegano stile di leadership e qualità delle cure
6. 26 marzo 2025: l'entrata in vigore del regolamento europeo sullo Spazio dei dati sanitari (EHDS)
7. 1,3: il rapporto tra infermieri e medici in Italia, tra i più bassi d'Europa (OCSE, 2025)

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Takeaway

1. Organizzare fa parte della cura. Anche un piccolo ambulatorio è un'organizzazione: processi e decisioni condivise migliorano il servizio.

2. La leadership si impara lavorando. In aula si acquisiscono strumenti, ma la capacità di motivare e coinvolgere cresce nei contesti operativi.

3. Coinvolgi prima di decidere. L'integrazione tra ospedale e medicina generale funziona solo se le decisioni sono prese insieme.

4. I dati servono a migliorare. Proteggere la privacy e usare i dati per valutare i servizi non sono in contraddizione, come mostrano le nuove regole europee.