Innovare in Sanità? Si deve fare!

Nell'episodio 15 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin parlano con Stefano Denicolai, professore ordinario di Innovation Management all'Università di Pavia, presidente del centro di ricerca ITIR e direttore del master executive EMLOS per i manager della sanità. Il tema è l'innovazione in sanità: se ne parla molto, ma farla davvero è difficile, e molte novità arrivano nei reparti con anni di ritardo. Intanto la popolazione invecchia, il personale manca e arriva l'intelligenza artificiale. Al centro della puntata ci sono i manager che devono decidere dove investire e come cambiare organizzazioni complesse.

Cosa emerge dall'episodio

Il management più difficile. Citando Henry Mintzberg, Denicolai ricorda che guidare un'impresa sociosanitaria rende ogni altro lavoro di management un gioco da ragazzi. La buona notizia è che il livello dei manager italiani è migliore di quanto si creda. Ma un buon medico non è per forza un buon manager, e viceversa: «essere un buon manager è un altro sport». Le competenze su cui lavorare di più sono la comunicazione e la gestione del cambiamento.

Riconoscere i vincoli, senza farne alibi. Quando qualcuno dice che una cosa non si può fare, Denicolai riconosce che in parte ha ragione. La normativa è prudente, il manager gestisce risorse pubbliche e in gioco c'è la vita delle persone. Il rischio è concreto, perché «l'innovazione è rischiosa per definizione». Ma tutto questo spesso diventa una scusa. Deve invece essere una ragione per sedersi a un tavolo e capire come si fa.

Costruire una macchina che sa innovare. Per Denicolai l'obiettivo non è il singolo progetto, ma un'organizzazione che ha l'innovazione nel suo DNA. Serve una strategia: sapere perché si innova, per risparmiare, per mettere il paziente al centro o per stare all'avanguardia, e gestire i progetti come un portafoglio a rischio diverso. Altrimenti si scivola nell'innovazione come slogan, il "teatro dell'innovazione". A livello di sistema, la sfida è passare dalla cura alla prevenzione, perché «l'ospedale però non è un negozio».

L'uomo aumentato. Denicolai ricorda a memoria uno studio di Harvard sulla diagnosi di tumore al seno su vetrini: né i patologi né il software da soli, ma giovani formati a usare l'intelligenza artificiale e liberi di correggerla hanno ottenuto il risultato migliore. «Stiamo entrando nel mondo di Iron Man, dell'uomo aumentato». Per questo invita a programmare il personale guardando avanti, perché i percorsi di formazione durano anni e la tecnologia cambia in fretta.

Il contesto in breve

Una revisione pubblicata sul Journal of the Royal Society of Medicine nel 2011 riprende la stima più citata: servono circa 17 anni perché un risultato della ricerca entri nella pratica. Gli autori hanno trovato 23 studi su questi ritardi, però poco confrontabili tra loro. Una revisione pubblicata sul Milbank Quarterly nel 2004 descrive la diffusione delle innovazioni nei servizi sanitari come il risultato di innovazione, persone, organizzazione e contesto insieme. Secondo Eric Topol, su Nature Medicine nel 2019, l'intelligenza artificiale agisce su medici, sistemi sanitari e pazienti, con limiti su dati, privacy e trasparenza. Per curiosità, nella sfida CAMELYON16 pubblicata su JAMA nel 2017 i migliori algoritmi per trovare metastasi nei linfonodi erano in linea con un patologo esperto senza limiti di tempo.

Da portare a casa

• Chiediti perché vuoi innovare: senza una strategia i progetti restano isolati o diventano solo immagine.
• Riconosci i vincoli, ma non farne un alibi: proprio perché i rischi sono reali serve cercare la strada.
• Impara a lavorare con l'intelligenza artificiale: il rischio maggiore è restare indietro rispetto a chi la sa usare.

In sanità si parla molto di innovazione, ma farla davvero è difficile. Stefano Denicolai, professore ordinario di Innovation Management all'Università di Pavia, presidente del centro di ricerca ITIR e direttore del master executive EMLOS per i manager della sanità, spiega a Cristian Valeri e Guido Magrin perché. E perché le difficoltà, per lui, non devono diventare una scusa per restare fermi.

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Perché il tema è urgente oggi

La sanità è uno dei settori in cui si investe di più in ricerca e tecnologia. Denicolai la chiama «la Champions League dell'innovazione». Eppure molte novità arrivano nei reparti con anni di ritardo, o non arrivano affatto. Una stima molto citata dice che servono circa 17 anni perché un risultato della ricerca entri nella pratica clinica.

Intanto la pressione cresce: popolazione che invecchia, carenza di personale, conti da tenere in equilibrio e l'arrivo dell'intelligenza artificiale. Chi guida ospedali, ASST e strutture sociosanitarie deve decidere dove investire e come cambiare organizzazioni complesse. L'episodio 15 mette al centro proprio queste persone: i manager della sanità.

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Cosa emerge dall'episodio

Denicolai studia come l'innovazione entra nelle organizzazioni. Il mondo, dice, è pieno di belle idee e brevetti. La sfida inizia quando bisogna metterli a terra: nel confronto con gli utenti, ma soprattutto dentro la propria organizzazione, dove tutti dicono di voler innovare finché non vengono toccati direttamente.

Il management più difficile che ci sia

Cristian Valeri parte dai commenti sui social: molti scrivono che i manager non capiscono niente del lavoro di chi sta in reparto. Denicolai risponde con una citazione di Henry Mintzberg, uno dei grandi studiosi di management. Secondo Mintzberg, riassume, essere il manager di un'impresa sociosanitaria rende qualsiasi altro lavoro di management «un gioco da ragazzi». La complessità è molto più alta che in altri settori.

C'è però una buona notizia. Il capitale umano del management sanitario, dice, è migliore di quanto si creda: «abbiamo un livello medio in Italia che è molto più alto di quanto non si pensi». Lo vede ogni giorno, al Nord ma anche al Centro e al Sud, dove ha conosciuto bravissimi innovation manager.

Un medico non è per forza un manager, e viceversa

Le aziende sanitarie e sociosanitarie, pubbliche o private, vanno gestite come aziende, anche se non sono imprese for profit. Denicolai insiste su un punto: «le competenze ci vogliono sempre, comunque». La domanda è quali. Essere un buon medico non significa essere un buon manager, così come un laureato in economia non può operare una cistifellea. E vale anche al contrario: il miglior nefrologo non è automaticamente il miglior primario, né il miglior direttore generale.

Conosce ex medici diventati ottimi direttori generali e manager che non hanno mai preso in mano un bisturi e sono comunque eccellenti. Conoscere il sistema sanitario aiuta, e un po' di pratica medica anche. Ma «essere un buon manager è un altro sport».

Il mondo della sanità, aggiunge, tende a essere un po' autoreferenziale. Prendere un manager da un altro settore, per esempio dalla moda per portare una cultura più attenta al cliente, di solito non funziona: la sanità è troppo particolare. Serve un equilibrio: cambiare senza dimenticare come è fatto quel mondo.

Le competenze che mancano: comunicazione e cambiamento

Oltre a leadership, capacità di creare squadra e merito, Denicolai indica due competenze su cui c'è più da lavorare. La prima è la comunicazione. Le strutture pubbliche, dice, investono poco perché il vertice la dà per scontata. Poi arriva una troupe televisiva per un servizio su un reparto e non si sa cosa rispondere. La seconda è la gestione del cambiamento e dell'innovazione.

Come si riconosce un buon manager di 50 o 60 anni? Dall'appetito per la formazione e per il miglioramento continuo. Il segnale opposto è la frase tipica di chi si sente arrivato: quando va ai corsi, ne sa più lui del docente. I migliori, invece, tornano in aula volentieri.

Il Covid e la classe che non voleva fermarsi

Denicolai racconta un episodio che non ha dimenticato. L'edizione del master EMLOS iniziata alla fine del 2019 aveva in aula i top manager della sanità lombarda, anche di Bergamo e Lodi. A febbraio-marzo 2020 arriva il Covid. I docenti pensano di sospendere il corso, per rispetto verso persone sotto pressione enorme. La reazione è opposta: i manager non vogliono fermarsi. Si passa online senza cambiare una virgola del programma, e tutti seguono con attenzione.

La sua interpretazione è che il master fosse per loro un "terzo momento", diverso sia dal lavoro sia dalla vita privata, entrambi stravolti. Un luogo dove confrontarsi tra simili e imparare in fretta qualcosa di nuovo. Il direttore del programma, ricorda, era il collega Pietro Previtali.

"Non si può fare": tre ragioni vere

Quando uno studente gli dice che una cosa "non si può fare", l'istinto di Denicolai è rispondere che si può. Ma in sanità, spiega, la "terapia dello shock" non funziona. Alla fine delle lezioni molti partecipanti gli dicono di essere frustrati, perché nella propria struttura non potranno applicare ciò che hanno imparato. Spesso è il middle manager a sentirsi bloccato da chi sta sopra.

Il primo passo, per lui, è riconoscere che hanno in parte ragione. Indica tre elementi:

1. La normativa. È «estremamente cautelativa, precisa, quadrata e anti-innovativa by design».
2. Il bene pubblico. Il manager gestisce risorse pubbliche, non sue. E «l'innovazione è rischiosa per definizione»: può andare male anche se fai tutto bene. Se bruci fondi che servivano per un reparto o per i farmaci, l'impatto è diverso da quello di una startup.
3. La vita delle persone. Un esperimento fallito non è un algoritmo sulle piogge che non funziona: qualcuno può avere un danno grave.

Con il rischio dell'avviso di garanzia o della Corte dei Conti, dice, un manager non rischia. E ammette di non sapere se, al loro posto, faremmo diversamente. Ma aggiunge subito che tutto questo «tante volte diventa un alibi». Deve invece essere una ragione per sedersi a un tavolo e capire come si fa.

Costruire una macchina che sa innovare

Guido Magrin obietta che, con tempi così lunghi, quando l'innovazione arriva è già ora di cambiare di nuovo. Denicolai risponde spostando l'obiettivo: «l'obiettivo numero uno per le aziende sociosanitarie non è innovare, è costruire una macchina che sa innovare». Innovare deve essere parte del DNA dell'organizzazione, non un singolo progetto che il sistema "rigetta", per usare una metafora medica.

Alcuni cambiamenti, riconosce, spettano a chi disegna l'intero sistema sanitario. La sfida del nostro tempo è passare dalla logica del curare a quella del prevenire, dalla "sick care" alla "health care". Oggi il sistema è pagato per le prestazioni: più interventi fai, più ricevi. Per un negozio l'obiettivo è far entrare i clienti, ma «l'ospedale però non è un negozio». Bisognerebbe premiare chi riesce a non far entrare le persone in ospedale. Cita anche la medicina di precisione e l'ospedale diffuso come esempi di cambiamenti di paradigma.

Una strategia, non un "teatro dell'innovazione"

Anche dentro questi limiti, per Denicolai qualcosa si può fare. In Lombardia, dice, ci sono direttori generali che hanno fatto un lavoro fantastico. Il primo fattore di successo è avere una strategia di innovazione. Innovare non vuol dire solo comprare tecnologia: ci sono mille sfumature organizzative e relazionali.

Avere una strategia significa sapere perché si vuole innovare. Per risparmiare? Per mettere il paziente al centro, magari con un chief experience officer? Per essere all'avanguardia nella tecnologia? Una prova semplice: se devi scegliere tra cinque progetti e scegli solo quello con il ritorno sull'investimento più alto, non hai una strategia. Un'alternativa è gestire l'innovazione come un portafoglio, con progetti a rischio alto, medio e basso.

Spesso invece l'innovazione è contingente: il primario di turno tira la giacchetta per comprare il nuovo robot che poi non usa. O si innova perché fa reputazione. Denicolai parla di innovation theater: innovazione come slogan, senza un ragionamento dietro.

Lasciar nascere l'innovazione, anche se frammenta

Cristian Valeri teme che l'innovazione, in un sistema già diviso per Regioni, aumenti le differenze. Denicolai risponde con franchezza: se l'innovazione deve nascere, non creiamo un altro alibi, lasciamola nascere. In Italia, scherza, dopo il calcio lo sport nazionale è salire sul carro del vincitore: quando qualcuno dimostra che una cosa funziona, tutti vogliono imitarla. Servono semmai meccanismi sani di imitazione tra sistemi regionali.

L'intelligenza artificiale e l'uomo aumentato

Guardando nella sfera di cristallo, Denicolai racconta di aver messo insieme diversi studi sull'impatto dell'intelligenza artificiale: il settore più toccato risulta la sanità. Per questo invita alla prudenza su chi chiede di formare molti più medici e infermieri: i percorsi durano 5-10 anni e c'è il rischio di formare disoccupati.

Poi racconta, a memoria, uno studio della Harvard Medical School sulla diagnosi di tumore al seno su vetrini di anatomia patologica. Gli errori gravi erano pochissimi sia per i patologi sia per il software. La differenza era sugli errori minori: dando, dice, solo l'ordine di grandezza, ricorda diagnosi del tutto accurate in circa il 92% dei casi per il software e il 96% per gli esperti. Ma c'era una terza squadra: dottorandi di 26-27 anni, formati a usare l'intelligenza artificiale e liberi di correggerla, arrivati al 99,7%. La conclusione: non vince l'uomo, non vince la macchina, vince la fusione. «Stiamo entrando nel mondo di Iron Man, dell'uomo aumentato».

Riprende una frase di un collega del MIT: «non è la macchina che gli può portare via il lavoro, ma il collega che sa usare la macchina». Un po' di sostituzione ci sarà, ammette, ma come con il treno o internet il progresso non si ferma. La differenza è che questa volta sarà molto più veloce. Per questo bisogna programmare in modo nuovo: «Io devo immaginare cosa avrò bisogno fra 5 anni, non cosa ho bisogno oggi».

Si definisce un ottimista cronico, ma consapevole. E lo spiega così: «più il gioco si fa duro e più è divertente giocare alla partita dell'innovazione». Come ospiti futuri suggerisce il collega Pietro Previtali e Stefano Bison, ex chief innovation officer di Generali chiamato come amministratore delegato di Humanitas Medical Care: un esempio di manager arrivato da un altro settore.

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Cosa dice la scienza

I tempi lunghi della ricerca

La revisione di Morris, Wooding e Grant (Journal of the Royal Society of Medicine, 2011) parte già dal titolo: «The answer is 17 years», la stima più citata del tempo che serve perché la ricerca diventi pratica. Gli autori hanno trovato 23 studi che misurano questi ritardi, ma poco confrontabili, perché misurano cose diverse in momenti diversi. Concludono che senza definizioni e misure condivise chi decide gli investimenti lavora "bendato". È una conferma del problema di cui parla Denicolai: tra una buona idea e il reparto c'è un lungo tratto di strada.

Come si diffondono le innovazioni nelle organizzazioni sanitarie

La revisione sistematica di Trisha Greenhalgh e colleghi (Milbank Quarterly, 2004) è uno dei riferimenti principali su come le innovazioni si diffondono e si mantengono nei servizi sanitari. Propone un modello che tiene insieme le caratteristiche dell'innovazione, delle persone che la adottano, dell'organizzazione e del contesto esterno. È lo stesso approccio che emerge dall'episodio: l'innovazione non è solo tecnologia, e funziona quando l'organizzazione è pronta ad accoglierla.

Intelligenza artificiale: medicina "ad alte prestazioni"

Eric Topol, in una revisione su Nature Medicine (2019), descrive l'impatto dell'intelligenza artificiale su tre livelli: per i medici, soprattutto con l'interpretazione rapida delle immagini; per i sistemi sanitari, migliorando i flussi di lavoro e riducendo gli errori; per i pazienti, aiutandoli a usare i propri dati. Segnala anche i limiti: distorsioni nei dati, privacy, sicurezza e scarsa trasparenza. Il titolo parla di "convergenza tra intelligenza umana e artificiale", un'idea vicina all'uomo aumentato di Denicolai.

Algoritmi e patologi a confronto

Per curiosità, una delle sfide più note sul tema è CAMELYON16, pubblicata su JAMA nel 2017 da Ehteshami Bejnordi e colleghi. Diversi algoritmi hanno cercato metastasi nei linfonodi di donne con tumore al seno, confrontandosi con 11 patologi. Il miglior algoritmo ha raggiunto un'area sotto la curva di 0,994, contro una media di 0,810 dei patologi con tempo limitato. I primi cinque algoritmi erano in linea con un patologo esperto senza limiti di tempo (0,960 contro 0,966). Gli autori precisano che l'utilità clinica va ancora verificata nella pratica reale.

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Le criticità reali

Regole pensate per evitare il rischio. Le norme sulla sanità pubblica proteggono risorse e pazienti, ma rendono difficile sperimentare. Il manager che sbaglia rischia molto sul piano personale.

Incentivi legati alle prestazioni. Un sistema pagato per quello che fa premia il volume, non la salute. Passare alla prevenzione richiede di cambiare il modo in cui si finanziano le strutture.

Programmare il personale guardando indietro. Formare medici e infermieri richiede molti anni, mentre la tecnologia cambia in fretta. Il rischio è pianificare sui bisogni di oggi.

Una domanda per riflettere. Se il middle manager si sente bloccato da chi sta sopra, e chi sta sopra dalla Regione, dove si può spezzare la catena degli alibi di cui parla Denicolai?

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Cosa può cambiare

Dall'episodio escono indicazioni pratiche. Scegliere e valutare i manager anche sulla loro voglia di formarsi. Investire in comunicazione, verso i cittadini e dentro l'organizzazione. Darsi una strategia di innovazione esplicita, con un portafoglio di progetti a rischio diverso e sperimentazioni controllate a basso rischio. Lasciare spazio a chi innova e creare canali perché le buone pratiche possano essere imitate da altre Regioni.

Sull'intelligenza artificiale, il messaggio è formare le persone a lavorare con la tecnologia, non contro di essa, e programmare il personale pensando a come sarà la sanità tra 5-10 anni.

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Conclusione

Stefano Denicolai non nega le difficoltà: norme cautelative, risorse pubbliche, la salute delle persone in gioco. Ma chiede di non usarle come alibi. Per lui il compito di un'azienda sanitaria è diventare una macchina capace di innovare, con una strategia chiara e manager che non smettono di imparare. Le prove sui tempi della ricerca, sulla diffusione delle innovazioni e sull'intelligenza artificiale raccontano la stessa sfida: il cambiamento non dipende solo dalla tecnologia, ma dalle persone e dalle organizzazioni che la usano.

→ Ascolta l'episodio 15 di Skeptical Health con Stefano Denicolai per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 17 anni: la stima più citata del tempo tra ricerca e pratica clinica (Morris et al., 2011)
2. 23 studi: quelli che misurano questi ritardi, con risultati poco confrontabili (Morris et al., 2011)
3. 3 livelli: medici, sistemi sanitari e pazienti, dove agisce l'intelligenza artificiale (Topol, 2019)
4. 0,994: l'area sotto la curva del miglior algoritmo nella sfida CAMELYON16 (JAMA, 2017)
5. 0,966: il risultato del patologo esperto senza limiti di tempo nella stessa sfida (JAMA, 2017)
6. 99,7%: l'accuratezza di dottorandi più intelligenza artificiale nello studio di Harvard ricordato da Denicolai

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Takeaway

1. Chiediti perché vuoi innovare. Senza una strategia, i progetti restano isolati o diventano solo immagine.

2. Riconosci i vincoli, ma non farne un alibi. Norme e rischi sono reali. Proprio per questo serve sedersi a un tavolo e cercare la strada.

3. Continua a formarti, a ogni età. Per Denicolai è uno dei segnali più chiari di un buon manager.

4. Impara a lavorare con l'intelligenza artificiale. Il rischio maggiore non è la macchina, ma restare indietro rispetto a chi la sa usare.