Il Futuro del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Passa dalla Tecnologia

Nell'episodio 59 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin parlano del futuro del Servizio Sanitario Nazionale con Riccardo Bui, ingegnere e amministratore delegato di Humanitas Research Hospital e di Humanitas San Pio X. Per Bui quel futuro dipende da due cose: la tecnologia e le persone. Il tema conta perché la popolazione invecchia, le cure costano sempre di più e le risorse pubbliche non crescono allo stesso ritmo. Intanto mancano infermieri, mentre la tecnologia offre strumenti nuovi per restituire tempo a chi cura.

Cosa emerge dall'episodio

Un sistema di cui essere orgogliosi. Bui parte da un invito poco comune: «Io credo che noi come italiani dovremmo essere orgogliosi del nostro sistema sanitario perché innanzitutto è un sistema universale». In alcune malattie ematologiche, con le nuove terapie come le CAR-T, la sopravvivenza a cinque anni è passata da circa il 20% a circa l'80%. Un trattamento costa al SSN circa 250.000 euro, ed è gratuito per il paziente. Il Programma Nazionale Esiti di Agenas, aggiunge, ha creato una cultura della misura che ha migliorato, per esempio, la tempestività degli interventi per frattura di femore.

Qualità e sostenibilità insieme. Nella filosofia di Humanitas qualità e sostenibilità vanno a braccetto: è il concetto di value based care. Un intervento fatto bene fin dall'inizio costa molto meno di uno complicato da un'infezione ospedaliera. Bui è favorevole a concentrare alcune patologie complesse nei centri di riferimento e a premiare la qualità.

I conti che non tornano. Con l'invecchiamento e il peso delle pensioni sulla fiscalità generale, per Bui «tutto a tutti in ogni momento non è più possibile». C'è anche un tema di appropriatezza: il numero di visite ed esami per paziente cambia molto tra province e regioni, segno di un sistema trainato dall'offerta. Per lui la sanità integrativa può liberare spazio per chi non ha altri strumenti.

Digitalizzazione e digital twin. Il primo obiettivo è restituire tempo ai pazienti, con referti digitali e check-in automatico. Nella ricerca Humanitas lavora sul digital twin, la copia digitale di un paziente, per capire quando trattarlo e con quale farmaco. Da circa un anno la densità mammaria è misurata da uno strumento di intelligenza artificiale sviluppato dai radiologi dell'ospedale. Il rischio è il digital divide: servono i canali storici accanto a quelli nuovi.

La questione infermieristica. Bui ricorda che in Italia mancano 65.000 infermieri e propone di superare la logica rigida di chi può fare cosa. In ospedale un infermiere non può dare un paracetamolo senza prescrizione medica, mentre chiunque può comprarlo in farmacia. Propone percorsi come l'infermiere di anestesia e conclude: «le mura dell'ospedale sono l'hardware, ma il software sono le persone».

Il contesto in breve

Il report 2024 del Programma Nazionale Esiti conta 95.808 interventi per frattura del femore e 66.532 per tumore della mammella nel 2023. Una meta-analisi pubblicata su Scientific Reports nel 2018 su oltre 31.000 pazienti ha trovato che operare la frattura di femore entro 48 ore riduce del 20% il rischio di morte a 12 mesi. Uno studio pubblicato su Radiology nel 2019 ha mostrato che un modello di intelligenza artificiale valuta la densità mammaria al livello di un radiologo esperto, con il 94% delle valutazioni accettate. Secondo lo studio RN4CAST, pubblicato su The Lancet nel 2014, ogni paziente in più assegnato a un infermiere aumentava del 7% la probabilità di morire entro 30 giorni dall'intervento.

Da portare a casa

• Informati sugli esiti degli ospedali: il Programma Nazionale Esiti di Agenas è pubblico e mostra volumi e risultati delle strutture.
• Chiedi appropriatezza, non quantità: più esami non significano più salute.
• Guarda agli infermieri come a una risorsa: numero e formazione degli infermieri incidono sulla sicurezza dei pazienti.

Il futuro del Servizio Sanitario Nazionale dipende da due cose: la tecnologia e le persone. Lo sostiene Riccardo Bui, ingegnere e amministratore delegato di Humanitas Research Hospital e di Humanitas San Pio X, ospite di Cristian Valeri e Guido Magrin nell'episodio 59 di Skeptical Health. Parte da un invito poco comune: essere orgogliosi del nostro SSN. Poi spiega perché, così com'è, non può più reggere.

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Perché il tema è urgente oggi

La popolazione italiana invecchia e ogni anno servono più cure, più costose. Le risorse pubbliche però non crescono allo stesso ritmo. Nel frattempo mancano infermieri e la vocazione per le professioni sanitarie è in calo, anche dopo gli anni del Covid.

Allo stesso tempo, la tecnologia offre strumenti nuovi: algoritmi che leggono le immagini, modelli digitali del paziente, sistemi che semplificano la burocrazia e restituiscono tempo a chi cura. La domanda di questo episodio è concreta: come si tengono insieme qualità, sostenibilità e innovazione, senza lasciare indietro nessuno?

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Cosa emerge dall'episodio

Riccardo Bui arriva al podcast grazie a Victor Savevski, ospite di una puntata precedente. Si presenta prima come persona: «sono un padre, sono un marito e sono anche un ingegnere». Ha iniziato a lavorare circa vent'anni fa nel gruppo Techint, attivo soprattutto nella siderurgia, che nel 1996 ha fondato Humanitas. Dopo due anni ha capito che preferiva lavorare in un ospedale, «con le persone, per le persone», piuttosto che nel mondo dell'acciaio. Da 18 anni è in Humanitas. Oggi guida il policlinico IRCCS di Rozzano, a sud di Milano, e l'ospedale San Pio X, in zona Isola.

Un sistema di cui essere orgogliosi

Bui parte da una tesi netta: «Io credo che noi come italiani dovremmo essere orgogliosi del nostro sistema sanitario perché innanzitutto è un sistema universale». Un principio, aggiunge, «che diamo per scontato, ma in tanti altri paesi scontato non è».

Per spiegarlo porta esempi. In alcune malattie ematologiche, come linfomi e leucemie, la sopravvivenza a cinque anni era intorno al 20% fino a pochi anni fa. Con le nuove terapie, tra cui le CAR-T, oggi circa l'80% dei pazienti sopravvive a cinque anni. Un singolo trattamento di questo tipo costa al SSN circa 250.000 euro, ed è gratuito per il paziente. Cristian Valeri osserva che poche persone versano in tutta la vita 250.000 euro di contributi per la sanità: prima di lamentarsi, conviene chiedersi se ci si sarebbe potuti permettere quella cura da soli.

Agenas e la cultura della misura

Il secondo motivo di orgoglio, per Bui, è il Programma Nazionale Esiti di Agenas, che da circa quindici anni raccoglie e confronta i risultati di tutti gli ospedali italiani. Misura indicatori di esito, come mortalità e reinterventi, e indicatori di processo, come i tempi di trattamento.

L'esempio è la frattura di femore. Dieci anni fa, racconta, il 45% dei pazienti veniva operato entro due giorni. L'anno scorso il 70% è stato operato entro 48 ore. Con circa 80.000 fratture di femore l'anno, significa migliaia di pazienti curati meglio. Lo stesso per il tumore della mammella: i reinterventi entro 120 giorni sono scesi dal 9% a meno del 5%. Il PNE, dice, non serve a fare classifiche: serve a creare un benchmark, perché chi scopre di fare peggio di altri cerca di adottare le buone pratiche.

Bui aggiunge un esempio sulla concentrazione della casistica. Nella chirurgia dell'esofago e dello stomaco, tumori rari e ad alta mortalità, in Italia diverse decine di ospedali fanno meno di cinque interventi l'anno. Nel centro di Humanitas, riferisce, la mortalità per questi interventi è dello 0,7%, contro una media italiana del 10%. Per lui è un argomento a favore di una programmazione che concentri alcune patologie nei centri di riferimento e premi la qualità, oggi non remunerata in modo specifico.

Qualità e sostenibilità vanno insieme

A chi pensa che un ospedale privato accreditato scelga solo le prestazioni redditizie, Bui risponde con la presa in carico oncologica: seguire un paziente per cinque anni, tra chemioterapie e controlli, è un impegno organizzativo complesso. Nella filosofia di Humanitas, spiega, «molto spesso sostenibilità e qualità vadano a braccetto».

È il concetto di value based care. Bui cita un lavoro pubblicato dai chirurghi generali dell'ospedale sulla colecistectomia: se lo stesso paziente contrae un'infezione ospedaliera, le risorse assorbite diventano il triplo di quelle di un intervento fatto bene fin dall'inizio. Ricorda anche che quasi il 90% dei pazienti di Humanitas accede con il Servizio Sanitario Nazionale.

I conti che non tornano

Qui l'ospite affronta il tema della sostenibilità, con i numeri. Un paziente di 45 anni costa al sistema circa la metà di uno sopra i 65. L'INPS, spiega, ha un bilancio di circa 440 miliardi, mentre i contributi di chi lavora ne coprono quasi 300: la fiscalità generale integra le pensioni per circa 150 miliardi. Il finanziamento del SSN è di 135 miliardi. La conclusione: «tutto a tutti in ogni momento non è più possibile».

Per Bui c'è anche un tema di appropriatezza. Un paziente bergamasco fa in media 18 prestazioni di laboratorio l'anno, uno bresciano otto. In Lombardia si fanno il doppio delle visite per paziente rispetto all'Emilia-Romagna, che fa il doppio degli esami diagnostici. «I lombardi hanno più bisogno di visite e gli emiliani di più risonanze», scherza: è un sistema trainato dall'offerta. E in Lombardia una ricetta su due, dice, non viene usata.

Da qui il ruolo della sanità integrativa, con fondi e assicurazioni. Cita la gara europea di Consip per assicurare gli insegnanti pubblici, che definisce un paradosso rispetto a chi sostiene che la sanità debba essere solo pubblica. Secondo lui, «chi può utilizzare questi strumenti alla fine fa quasi un favore al sistema», perché libera spazio per chi non li ha. E propone una riflessione politica su cosa il SSN debba garantire, ricordando che un tempo anche il dentista era coperto in ospedale.

Il digital twin e l'ospedale che impara dai dati

Sulla tecnologia, Bui preferisce parlare di digitalizzazione, di cui l'intelligenza artificiale è uno strumento. Il primo obiettivo, lato paziente, è restituire tempo: referti digitali, check-in automatico senza code allo sportello. Racconta di aver pensato al riconoscimento facciale in ospedale dopo averlo usato all'aeroporto di Malpensa.

Nella ricerca, i laboratori di Humanitas hanno lavorato sul digital twin: «ricreare la copia digitale di un paziente e quindi con tutte le sue caratteristiche anche genetiche», per capire quando trattarlo e con quale farmaco. Humanitas conta oltre 400 ricercatori nei laboratori e altrettanti medici coinvolti nella ricerca.

In chirurgia, il robot aiuta già i chirurghi giovani a raggiungere più in fretta le abilità dei senior. Il passo successivo, per Bui, è usare i video registrati di centinaia o migliaia di interventi per addestrare algoritmi che suggeriscano al chirurgo: «Evita questo movimento perché è plausibile che lì dietro ci sia un vaso». La stessa logica vale per il pronto soccorso, dove un algoritmo potrebbe supportare triage e diagnosi differenziale. Un esempio è già in uso: da circa un anno, dopo la mammografia, la densità mammaria è misurata da uno strumento di intelligenza artificiale sviluppato dai radiologi dell'ospedale, che ha reso oggettivo un dato prima soggettivo.

Il digital divide e i referti

Il rischio della digitalizzazione è escludere qualcuno. Per i professionisti, dice, è una questione di abitudini, e le nuove generazioni spingono il cambiamento. Il vero nodo sono i pazienti, con un'età media sopra i 60 anni.

Racconta il caso del ritiro referti. Con il portale per i pazienti, gli accessi allo sportello sono scesi da 500-600 al giorno a 100-120. Chi continua a venire, hanno scoperto, sono spesso anziani del territorio che usano il ritiro del referto come occasione per uscire di casa. Non esiste una soluzione valida per tutti: bisogna mantenere i canali storici ed educare gradualmente ai nuovi.

La questione infermieristica

La parte più sentita riguarda il capitale umano. Bui ricorda che l'Italia ha circa sei infermieri ogni mille abitanti contro nove in Europa, che mancano 65.000 infermieri e che i corsi di laurea si riempiono a fatica. Per lui è il momento di superare la logica rigida di chi può fare cosa.

L'esempio che sceglie è semplice: «in ospedale un infermiere, se un paziente ha dolore, non può dargli paracetamolo, tachipirina, se non su prescrizione medica». Chiunque, a casa, può comprarlo in farmacia. «Capite le gabbie in cui la normativa pone la professionalità dei professionisti». Propone percorsi come l'infermiere di anestesia, con un anestesista che supervisiona due o tre sale operatorie, come avviene in altri Paesi. Humanitas ha già investito su case manager oncologici e infermieri di ricerca.

Cristian Valeri, infermiere, porta la sua esperienza: sa quale materasso antidecubito serve a un paziente dimesso, ma non può prescriverlo e deve passare dal medico di famiglia. E con un contratto uguale per tutti, osserva, l'infermiere di terapia intensiva e quello della sala prelievi sono indistinguibili. Bui aggiunge un dato che lo ha sorpreso: gli infermieri che arrivano da alcuni Paesi del Sud America raccontano di avere più autonomia professionale che in Italia. Per questo Humanitas ha convenzioni con università straniere, per far svolgere agli studenti l'ultimo anno in Italia. La sua conclusione: «questo problema non è difficile».

Come si diventa amministratore delegato

Alla domanda su come si arriva a guidare un ospedale, Bui racconta che nel primo anno in Humanitas ha passato il 30% del tempo in sala operatoria, per capire cosa fanno i professionisti. «I professionisti curano i pazienti. Il nostro obiettivo è quello di mettere loro nelle condizioni migliori di poterlo fare». Si è occupato di operations quando in sanità se ne parlava poco, è diventato direttore operativo intorno al 2017-2018, e poi è arrivato il Covid, che per chi lo ha vissuto in ospedale è durato quattro anni. La sintesi è un'immagine: «le mura dell'ospedale sono l'hardware, ma il software sono le persone».

In chiusura suggerisce due ospiti: il professor Francesco Longo, docente di management sanitario alla Bocconi e tra i curatori del Rapporto OASI, e la professoressa Marta Marsilio, docente di management sanitario all'Università Statale di Milano e presidente dell'Istituto Neurologico Besta.

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Cosa dice la scienza

Il Programma Nazionale Esiti in numeri

Il report 2024 del Programma Nazionale Esiti, sui dati 2023, conta 95.808 interventi per frattura del collo del femore. Per curiosità, il PNE misura la tempestività come valore mediano delle strutture: nel 2023 la quota di pazienti over 65 operati entro 48 ore era pari al 59%, contro il 48% del 2021. Lo standard indicato dal DM 70/2015 è il 60%, e molte regioni restano sotto questa soglia, con una forte variabilità interna. Nello stesso anno gli interventi per tumore della mammella sono stati 66.532. Il report conferma anche il tema dei volumi: nella chirurgia della mammella persistono 201 strutture con 50 interventi l'anno o meno.

Perché le 48 ore contano

La meta-analisi di Klestil e colleghi (Scientific Reports, 2018) ha raccolto 28 studi prospettici su 31.242 pazienti di almeno 60 anni con frattura di femore. Chi veniva operato entro 48 ore aveva un rischio di morte a 12 mesi più basso del 20% e meno complicanze (8% contro 17%). È la base scientifica dell'indicatore che Bui cita come esempio di miglioramento.

Il gemello digitale

Il concetto di digital twin è descritto da Björnsson e colleghi (Genome Medicine, 2019): modelli ad alta risoluzione del singolo paziente, trattati al computer con migliaia di farmaci per trovare quello ottimale. È una delle strade per rendere concreta la medicina personalizzata, che richiede di integrare enormi quantità di dati.

L'intelligenza artificiale e la densità mammaria

Lo studio di Lehman e colleghi (Radiology, 2019) ha addestrato una rete neurale su 41.479 mammografie di 27.684 donne per valutare la densità mammaria secondo la classificazione BI-RADS. Introdotto nella pratica clinica e applicato a 10.763 mammografie consecutive, il modello ha avuto un accordo molto buono con i radiologi: il 94% delle sue valutazioni è stato accettato. Gli autori concludono che può valutare la densità al livello di un radiologo esperto. È lo stesso tipo di applicazione che Bui descrive in Humanitas.

Infermieri e mortalità

Lo studio RN4CAST di Aiken e colleghi (The Lancet, 2014) ha analizzato 422.730 pazienti operati in 300 ospedali di nove Paesi europei. Ogni paziente in più assegnato a un infermiere aumentava del 7% la probabilità di morire entro 30 giorni. Ogni 10% in più di infermieri laureati la riduceva del 7%. Negli ospedali con il 60% di infermieri laureati e sei pazienti per infermiere la mortalità stimata era più bassa di quasi il 30% rispetto a quelli con il 30% di laureati e otto pazienti per infermiere.

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Le criticità reali

Una domanda per riflettere. Se il SSN non può più garantire tutto a tutti, chi decide cosa resta dentro e cosa esce? E con quali criteri, perché la scelta sia equa anche per chi non ha un fondo o un'assicurazione?

La qualità non è ancora premiata. Oggi, come ricorda l'episodio, una prestazione viene remunerata allo stesso modo indipendentemente dall'esito. I dati del PNE ci sono, ma il loro uso nella programmazione è ancora limitato.

I volumi restano dispersi. Molti ospedali fanno pochissimi interventi complessi l'anno. Concentrarli è difficile anche perché la chiusura di un servizio vicino a casa è percepita come una perdita.

Le professioni sono ingabbiate. Le regole su chi può fare cosa non riflettono le competenze reali degli infermieri. Senza percorsi di carriera e salari differenziati, è difficile attrarre e trattenere i giovani.

La tecnologia può escludere. Portali, app e check-in automatici funzionano per molti ma non per tutti, soprattutto per gli anziani.

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Cosa può cambiare

Dall'episodio emergono alcune direzioni concrete. Usare i dati del PNE per programmare e premiare la qualità, non solo per misurarla. Concentrare la chirurgia complessa nei centri con esperienza. Investire sull'intelligenza artificiale come supporto alle decisioni cliniche, dalla radiologia al pronto soccorso, con strumenti validati. Rivedere le competenze degli infermieri, con lauree specialistiche, prescrizione di presidi e ausili e ruoli avanzati. Accompagnare i pazienti nella transizione digitale mantenendo i canali tradizionali. Sullo sfondo resta la scelta politica su cosa il SSN debba garantire e quale ruolo dare alla sanità integrativa.

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Conclusione

Riccardo Bui porta in questo episodio uno sguardo da ingegnere e da manager, ma sempre centrato sui pazienti e sui professionisti. Il nostro SSN, dice, garantisce cure innovative e costose gratuitamente, e grazie alla misura degli esiti è migliorato. Ma l'invecchiamento e i conti pubblici impongono scelte: più appropriatezza, un ruolo per la sanità integrativa, tecnologia che restituisca tempo e precisione, e soprattutto più spazio agli infermieri. Le prove disponibili sostengono diversi di questi punti, dall'importanza dei tempi di intervento al legame tra infermieri e mortalità. Il resto è una sfida organizzativa e politica.

→ Ascolta l'episodio 59 di Skeptical Health con Riccardo Bui per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 95.808: gli interventi per frattura del collo del femore in Italia nel 2023 (PNE Agenas, 2024)
2. 59%: il valore mediano delle strutture per interventi su frattura di femore entro 48 ore negli over 65 nel 2023, contro il 48% del 2021 (PNE Agenas, 2024)
3. 20% in meno: il rischio di morte a 12 mesi negli anziani operati per frattura di femore entro 48 ore (Klestil et al., 2018)
4. 94%: le valutazioni della densità mammaria fatte da un algoritmo di deep learning accettate dai radiologi nella pratica clinica (Lehman et al., 2019)
5. 7%: l'aumento della probabilità di morte a 30 giorni per ogni paziente in più assegnato a un infermiere (Aiken et al., 2014)
6. Quasi 30%: la minore mortalità stimata negli ospedali con più infermieri laureati e meno pazienti per infermiere (Aiken et al., 2014)

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Takeaway

1. Informati sugli esiti degli ospedali. Il Programma Nazionale Esiti di Agenas è pubblico: per un intervento importante puoi verificare volumi e risultati della struttura.

2. Usa i servizi digitali quando puoi. Referti online e check-in automatico fanno risparmiare tempo a te e liberano risorse per chi ne ha più bisogno.

3. Chiedi appropriatezza, non quantità. Più esami non significano più salute: parlane con il tuo medico prima di moltiplicare le prestazioni.

4. Guarda agli infermieri come a una risorsa. Il numero e la formazione degli infermieri incidono sulla sicurezza dei pazienti: è un tema che riguarda tutti.