Più Prestazioni non Significa più Salute: Ripensare la Sanità

Il Servizio sanitario nazionale misura e paga soprattutto le prestazioni: visite, esami, ricoveri. Ma fare di più non significa curare meglio. Nell'episodio 50 Guido Magrin e Cristian Valeri ne parlano con Mario Alparone, manager con 25 anni di finanza alle spalle e poi direttore generale di aziende sanitarie pubbliche, tra cui l'ASST del Garda. Il tema conta perché, tra liste d'attesa e personale stanco, la domanda vera è se le risorse che ci sono vengano usate dove producono più salute.

Cosa emerge dall'episodio

Due leve: processi e remunerazione. Per Alparone il punto non è solo quante risorse ci sono, ma dove vanno: «L'obiettivo è la salute, la finanza è lo strumento». La prima leva sono i processi organizzativi, anche con l'aiuto della tecnologia. La seconda è la remunerazione, perché oggi il sistema non premia la qualità. Propone una parte garantita per assicurare i servizi e una quota assegnata in base a quanto si fa bene per il paziente.

Non si può fare tutto dappertutto. «Il fare tutto dappertutto, Cristian, non funziona». Va razionalizzata l'alta complessità, perché senza una casistica sufficiente non si garantisce la qualità. E va sviluppato il territorio previsto dal DM 77, con Case e Ospedali di Comunità. Alparone difende anche l'idea che un ospedale pubblico possa trattenere una piccola quota del proprio avanzo per rinnovare le tecnologie.

Dall'income all'outcome. Oggi ogni visita ha una tariffa e ogni ricovero un DRG, in una logica solo quantitativa. Alparone propone di guardare agli esiti, come la mortalità a 30 giorni o le riammissioni. Gli indicatori esistono, perché AGENAS pubblica da anni gli esiti degli ospedali italiani: il problema è che non si usano per distribuire le risorse.

Liste d'attesa e cronici. Alparone è contrario ad aumentare l'offerta di sera e nei weekend, perché genera domanda inappropriata. «Il cittadino non ha diritto alla prestazione. Il cittadino ha diritto alla cura», e la cura la stabilisce il clinico. La soluzione è programmare i controlli dei pazienti cronici stabili, con medici di famiglia e infermieri di famiglia che seguono protocolli chiari.

Il tempo dei direttori generali. Un piano strategico richiede dai 5 ai 7 anni, e mandati brevi creano alibi. Un manager, dice, andrebbe valutato sulla capacità di cambiare ciò che ha trovato, governando con i dati.

Il contesto in breve

Nel 2010 Michael Porter ha proposto sul New England Journal of Medicine di definire il valore in sanità come gli esiti di salute ottenuti per ogni dollaro speso. Uno studio pubblicato sul NEJM nel 2002 su 2,5 milioni di interventi negli Stati Uniti ha trovato che per tutti i 14 tipi di intervento la mortalità diminuiva all'aumentare dei volumi dell'ospedale: nella chirurgia del pancreas passava dal 16,3% al 3,8%. Una revisione pubblicata sugli Annals of Internal Medicine nel 2017 indica che i programmi di pay-for-performance possono migliorare i processi di cura nel breve periodo, ma il disegno degli incentivi conta molto. In Italia gli esiti si misurano con il Programma Nazionale Esiti di AGENAS, uno strumento a supporto degli audit che non produce classifiche.

Da portare a casa

• Chiedi al medico perché serve un esame: il diritto è alla cura appropriata, non a qualsiasi prestazione.
• Se hai una malattia cronica, chiedi un percorso programmato: controlli pianificati evitano attese e accessi urgenti.
• Per un intervento complesso, guarda anche i volumi: i dati del Programma Nazionale Esiti aiutano a capire quanti interventi fa una struttura.

Il Servizio sanitario nazionale misura e paga soprattutto le prestazioni: visite, esami, ricoveri. Ma fare di più non significa curare meglio. In questo episodio Guido Magrin e Cristian Valeri ne parlano con Mario Alparone, manager con 25 anni di finanza alle spalle e poi direttore generale di aziende sanitarie pubbliche, tra cui l'ASST del Garda. La sua proposta è usare gli strumenti dell'economia per premiare la salute prodotta, non la quantità.

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Perché il tema è urgente oggi

Liste d'attesa lunghe, pronto soccorso affollati, personale stanco: il dibattito pubblico si concentra quasi sempre sulla mancanza di risorse e sull'aumento dell'offerta. Intanto la popolazione invecchia e i pazienti cronici assorbono una parte crescente della spesa.

La domanda che pone l'episodio è diversa: le risorse che ci sono vengono usate dove producono più salute? Per rispondere servono dati sugli esiti delle cure, che in Italia esistono. La sfida è usarli per organizzare i servizi e distribuire i fondi.

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Cosa emerge dall'episodio

Mario Alparone, laureato in Economia aziendale alla Bocconi, ha lavorato a lungo nella finanza e nella consulenza, in realtà come UniCredit, PwC, Deloitte e Monte dei Paschi di Siena. Poi è stato direttore generale di diverse aziende sanitarie pubbliche. Oggi è direttore generale di Finpiemonte ed è nel comitato scientifico del Cluster nazionale Scienze della Vita ALISEI. Sul magazine si trova anche un suo intervento sui ruoli in sanità.

Dall'utile per gli azionisti all'utile per gli altri

Perché passare dalla finanza alla sanità? Dopo 25 anni in un mondo impostato sull'utile, spiega, ha sentito il bisogno di fare qualcosa di utile per gli altri: «dall'utile per gli azionisti all'utile per gli altri». La definisce una delle sfide manageriali più belle della sua carriera.

Oggi, riconosce, è più difficile. Pesano la carenza di personale, soprattutto infermieristico, e una crisi di motivazione legata ai turni e all'equilibrio tra vita e lavoro. Le sue competenze finanziarie le ha usate per distribuire bene le risorse: non solo quante sono, ma dove vanno. Ricorda che il Fondo sanitario nazionale, secondo i suoi numeri, è passato da circa 125 miliardi nel 2022 a oltre 143 miliardi previsti per il 2026. Il punto, per lui, è come si spendono. «L'obiettivo è la salute, la finanza è lo strumento».

Due leve: processi e remunerazione

Alparone indica due strade per cambiare il sistema. La prima sono i processi organizzativi: far lavorare le persone in modo diverso, anche con l'aiuto della tecnologia. Cita come esempio l'uso dell'intelligenza artificiale, a cui lavora anche Guido Magrin, per prevedere il rischio di cadute o di complicazioni nei pazienti lungodegenti e liberare risorse.

La seconda è la remunerazione. Oggi, dice, «il sistema paese in sanità ha un meccanismo di remunerazione che non premia assolutamente la qualità». Il Fondo sanitario è distribuito soprattutto in base alla quota capitaria, cioè numero ed età degli abitanti. Se le risorse non tengono conto della qualità, il sistema si appiattisce. Propone una parte garantita per assicurare i servizi, e una quota assegnata in base a quanto si fa bene per il paziente.

Non si può fare tutto dappertutto

Cristian Valeri chiede se la carenza di professionisti vada considerata temporanea o una nuova normalità. Alparone risponde con la frase che apre la puntata: «noi stiamo continuando a ragionare sulla sanità con gli stessi paradigmi», senza capire che sotto c'è un mondo diverso, anche per la tecnologia.

Il cambiamento, per lui, passa da scelte chiare. «Il fare tutto dappertutto, Cristian, non funziona». Da una parte va razionalizzata l'alta complessità: non ha senso un'emodinamica a 10 o 20 chilometri dall'altra, perché senza una casistica sufficiente non si garantisce la qualità. Dall'altra va sviluppato il territorio previsto dal DM 77, con Case e Ospedali di Comunità.

L'utile non è un demonio

Alparone difende anche un'idea poco comune nel pubblico: «Ma guardate che l'utile non è un demonio». Quando un ospedale pubblico chiude con un avanzo, racconta, oggi la Regione lo riassorbe nei propri conti. Se invece l'azienda potesse trattenerne una piccola quota, per esempio il 10 o 20%, per rinnovare le tecnologie, sarebbe un incentivo per i direttori generali. Non demonizza il privato: ricorda di aver realizzato una Breast Unit interaziendale tra pubblico e privato in Lombardia. Ma il privato, dice, deve essere programmato dal pubblico per coprire ciò che serve davvero.

Parla anche di mobilità sanitaria tra Regioni, con flussi che vanno soprattutto dal Sud al Nord. Se un paziente si sposta per un intervento di alta specialità è sano; se si sposta per interventi a bassa complessità nel privato, dice che ci starebbe molto attento. Mettere paletti più precisi aiuterebbe la sostenibilità del sistema.

Dall'income all'outcome

Come si rimborsa oggi un ospedale? Ogni visita ha una tariffa, ogni ricovero un DRG, entro budget assegnati dalla Regione e difficilmente modificabili. La logica è solo quantitativa. Alparone propone di guardare agli esiti: dopo un'angioplastica con stent, qual è la mortalità a 30 giorni? E le riammissioni? Il privato ragiona sul ritorno per l'azionista, il pubblico dovrebbe ragionare sul risultato per il paziente rispetto agli investimenti: passare «da reddito su capitale investito a outcome su capitale investito».

Guido Magrin obietta che le verifiche possono essere fragili, per esempio quando il successo di un intervento viene controllato con una telefonata al paziente. Alparone risponde che gli indicatori ci sono: AGENAS pubblica da anni gli esiti chirurgici e clinici degli ospedali italiani. «Non è vero che non ci sono i dati», dice, ma non li si usa per distribuire le risorse, anche perché è un cambiamento difficile da spiegare e da far accettare politicamente.

Liste d'attesa: il diritto alla cura

Sulle liste d'attesa Alparone è netto: è contrario ad aumentare l'offerta in orario serale, notturno e nei weekend, perché genera domanda inappropriata. Spiega le quattro classi di priorità delle prescrizioni: U, B, D e P, dalle più urgenti fino alle programmabili, da eseguire entro 120 giorni. Le programmabili, secondo lui, sono circa il 70% delle prestazioni ambulatoriali, ed è lì che si concentra l'inappropriatezza. «Il cittadino non ha diritto alla prestazione. Il cittadino ha diritto alla cura», dice, e la cura la stabilisce il clinico.

La soluzione è programmare le prestazioni dei pazienti cronici, che in Lombardia, riferisce, sono il 30% della popolazione ma assorbono il 75% della spesa. Quando sono stabili, i loro controlli si possono pianificare. «Se tu subisci è come giocare a calcio, ragazzi. Prima o poi il gol lo prendi». Ricorda di aver gestito il Covid e poi il recupero delle prestazioni perse: il personale non si è mai fermato, ed è assurdo continuare a spremerlo con la sola logica quantitativa.

Medici di famiglia, infermieri e Case di Comunità

La presa in carico dei cronici, spiega, non è complicata, non è rocket science. Ricorda le sperimentazioni lombarde sui cronici, come i CReG e i piani assistenziali individuali della legge regionale 23 del 2015, poi abbandonate. Il modello: stratificare i pazienti, i più complessi seguiti in ospedale, gli altri dal medico di famiglia con protocolli chiari, e gli infermieri di famiglia che monitorano parametri e aderenza alle terapie.

Oggi le Case di Comunità sono state ristrutturate con i fondi del PNRR, e questo va bene, perché anche il luogo di cura fa cura. Ma senza un lavoro sui processi, dice, si rischia di rifare i vecchi poliambulatori. Alla domanda su chi fossero gli infermieri di famiglia, del medico o dell'azienda, rispondeva: «non sono né dell'uno né l'altro, sono del paziente». Ne aveva distribuiti una sessantina sul territorio, con un protocollo che definiva chi fa cosa dalla diagnosi al follow-up. E organizzava incontri tra paziente, medico e infermiere: così il paziente capiva a chi rivolgersi.

Il tempo dei direttori generali

Guido Magrin chiede se abbia senso che un direttore generale cambi ogni cinque anni, o anche tre. Per Alparone la risposta è no: un piano strategico richiede dai 5 ai 7 anni. Mandati brevi creano alibi, per i collaboratori e per il direttore stesso. Critica anche i criteri di valutazione: obiettivi che arrivavano in ritardo, a volte ad agosto, calati dall'alto e senza tener conto della situazione di partenza. Invece, dice, «un manager andrebbe valutato in funzione della capacità che ha di cambiare le cose che ha trovato».

Cita lo statistico W. Edwards Deming: «Senza un dato sei solo un'altra persona con delle percezioni». I dati, spiega, gli servivano per definire il punto di partenza, quello di arrivo e la traiettoria del cambiamento. Il direttore, osserva, ha spesso una dimensione operativa o relazionale, raramente manageriale: per diventarlo deve imparare a governare con i dati.

Tre cose da fare domani

Cristian chiede su cosa interverrebbe subito. Alparone indica tre azioni: smettere di aumentare l'offerta extraorario e lavorare con i medici sulla presa in carico dei cronici; analizzare gli indicatori di qualità dell'alta complessità e riorganizzare l'offerta ospedaliera; legare i trasferimenti dal Fondo alle Regioni, e dalle Regioni agli ospedali, alla salute prodotta. In chiusura ricorda che quello del direttore è un mestiere di passione: «Puoi essere duro, ma se sei coerente e competente alla fine le persone ti seguono». Come prossimo ospite suggerisce Gianni Bonelli, direttore generale con esperienze nel pubblico e nel privato, in Piemonte e in Lombardia.

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Cosa dice la scienza

Cos'è il valore in sanità

Nel 2010 Michael Porter ha proposto sul New England Journal of Medicine una definizione diventata un riferimento: il valore per il paziente dovrebbe essere l'obiettivo principale dell'assistenza, con il valore definito come gli esiti di salute ottenuti per ogni dollaro speso. Porter osserva che in sanità gli attori perseguono obiettivi diversi e spesso in conflitto: accesso, redditività, qualità, contenimento dei costi, sicurezza, soddisfazione. La mancanza di un obiettivo condiviso rallenta il miglioramento. È la stessa logica che Alparone descrive come passaggio "dall'income all'outcome".

Volumi ed esiti: perché concentrare l'alta complessità

Lo studio di Birkmeyer e colleghi (NEJM, 2002) ha analizzato 2,5 milioni di interventi negli Stati Uniti, tra procedure cardiovascolari e resezioni oncologiche. Per tutti i 14 tipi di intervento la mortalità diminuiva all'aumentare del volume dell'ospedale. L'effetto variava molto da procedura a procedura. Nella chirurgia del pancreas la mortalità passava dal 16,3% negli ospedali con pochissimi interventi al 3,8% in quelli con volumi molto alti. Per altre procedure, come l'endoarteriectomia carotidea, la differenza era minima. È la base della richiesta di selezionare i centri che eseguono gli interventi più complessi.

Premiare la qualità: cosa sappiamo

Legare i pagamenti ai risultati è un'idea studiata da anni. La revisione sistematica di Mendelson e colleghi (Annals of Internal Medicine, 2017) ha raccolto 69 studi. I programmi di pay-for-performance in ambito ambulatoriale possono migliorare i processi di cura nel breve periodo, di 2-3 anni. I miglioramenti maggiori si vedono dove la situazione di partenza era peggiore, e molti risultati positivi vengono dal Regno Unito, dove gli incentivi erano più consistenti. In ospedale gli effetti sugli esiti di salute erano limitati, mentre c'era un effetto positivo sulla riduzione delle riammissioni. Il messaggio è che il disegno degli incentivi conta molto.

Gli esiti in Italia: il Programma Nazionale Esiti

In Italia gli esiti delle cure si misurano con il Programma Nazionale Esiti (PNE) di AGENAS, realizzato per il Ministero della Salute con l'Istituto Superiore di Sanità e il Dipartimento di Epidemiologia del Servizio sanitario del Lazio. L'edizione 2025 riporta indicatori per l'assistenza ospedaliera e territoriale, compresi accessi al pronto soccorso e ospedalizzazioni evitabili, e una sezione sull'equità. Il PNE è presentato come uno strumento a supporto degli audit clinici e organizzativi e precisa che «non produce classifiche, graduatorie, giudizi».

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Le criticità reali

Un sistema che paga la quantità. Tariffe e DRG remunerano ciò che si fa, non i risultati. Senza correttivi, la risposta più semplice a ogni problema resta aumentare le prestazioni.

Dati disponibili, poco usati. Gli indicatori di esito esistono, ma pesano poco nella distribuzione delle risorse e nell'organizzazione dell'offerta.

Il territorio ancora da costruire. Le Case di Comunità hanno nuovi spazi, ma i processi di collaborazione tra medici di famiglia, infermieri e specialisti sono ancora da definire.

Tempi brevi per cambiamenti lunghi. Mandati e obiettivi annuali mal si conciliano con riorganizzazioni che richiedono anni.

Una domanda per riflettere. Se il cittadino ha diritto alla cura e non alla singola prestazione, come si spiega a un paziente che un esame non serve, quando la risposta più rapida sembra sempre prenotarlo?

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Cosa può cambiare

Le proposte dell'episodio sono concrete: usare gli indicatori di esito per riorganizzare l'offerta ospedaliera, concentrando l'alta complessità nei centri con volumi adeguati; legare una quota del finanziamento alla qualità, con incentivi ben progettati come suggerisce la letteratura; programmare le prestazioni dei pazienti cronici con percorsi condivisi tra medici di famiglia, infermieri e specialisti; lasciare alle aziende una parte degli avanzi da reinvestire; dare ai direttori generali tempi e obiettivi coerenti con il cambiamento richiesto. Il filo comune è governare con i dati, spostando l'attenzione da quanto si fa a quanta salute si produce.

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Conclusione

Mario Alparone porta in questo episodio lo sguardo di chi ha gestito aziende sanitarie con strumenti presi dalla finanza, ma con un obiettivo diverso: la salute dei pazienti. La sua tesi è che non basteranno mai risorse sufficienti se si continua a pagare e a misurare solo la quantità. Le prove sul rapporto tra volumi ed esiti, sul valore in sanità e sugli incentivi alla qualità offrono una base per il cambiamento, e in Italia i dati per farlo esistono già. La sfida è culturale e organizzativa prima ancora che economica.

→ Ascolta l'episodio 50 di Skeptical Health con Mario Alparone per il racconto completo.

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I dati chiave

1. Esiti per ogni dollaro speso: la definizione di valore in sanità proposta da Michael Porter (NEJM, 2010)
2. 2,5 milioni di interventi: la base dello studio sul rapporto tra volumi ospedalieri e mortalità chirurgica (Birkmeyer et al., 2002)
3. 16,3% contro 3,8%: la mortalità dopo chirurgia del pancreas negli ospedali a volumi molto bassi e molto alti (Birkmeyer et al., 2002)
4. 69 studi: le prove raccolte sui programmi di pagamento legato alla performance (Mendelson et al., 2017)
5. 2-3 anni: l'orizzonte in cui questi programmi migliorano i processi di cura ambulatoriali (Mendelson et al., 2017)
6. Edizione 2025: l'ultimo Programma Nazionale Esiti, con indicatori ospedalieri, territoriali e di equità (AGENAS)

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Takeaway

1. Chiedi al medico perché serve un esame. Il diritto è alla cura appropriata, non a qualsiasi prestazione.

2. Se hai una malattia cronica, chiedi un percorso programmato. Controlli pianificati con medico e infermiere di famiglia evitano attese e accessi urgenti.

3. Per un intervento complesso, guarda anche i volumi. I dati del Programma Nazionale Esiti aiutano a capire quanti interventi fa una struttura.

4. Giudica il sistema dagli esiti. Più prestazioni non significano più salute: conta il risultato per il paziente.