Il Medico Manager: conoscere il Micro per governare il Macro

Nell'episodio 14 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin parlano con Raffaele Esposito, medico e manager sanitario formato tra Parma e la Bocconi, che lavora nel mondo delle RSA e delle CRA. La domanda di partenza è se si può essere medico e manager allo stesso tempo, senza smettere di visitare i pazienti. Secondo Esposito, conoscere bene il singolo paziente, il "micro", è la condizione per governare bene un'organizzazione, il "macro". Il tema conta perché le strutture residenziali per anziani sono una parte grande e poco raccontata della sanità italiana, con pazienti sempre più complessi.

Cosa emerge dall'episodio

Una strada nata accanto alla nonna. Esposito racconta di aver capito di saperci fare con l'anziano e con il fragile assistendo sua nonna. Voleva fare il medico di medicina generale, poi alla Casa della Salute di Colorno il dottor Bono gli propone di seguire gli anziani della CRA, di occuparsi dell'organizzazione e di iscriversi a un master in Bocconi. All'università, invece, di questo mondo si parlava poco: «Il concetto di RSA a me durante i 6 anni di medicina non è mai arrivato».

La RSA non è un ripiego. Esposito non ha mai vissuto la scelta come una rinuncia. Per lui fare il medico di RSA oggi è una delle sfide più interessanti per un professionista, perché «l'RSA non è un ospedale, eppure oramai ospita pazienti che presentano una complessità che non li discosta particolarmente dal paziente della medicina interna o della geriatria».

Manager senza smettere di fare il medico. A chi pensa che scegliere il management significhi non voler più lavorare, risponde con la sua pratica quotidiana: visita, usa il fonendoscopio e l'ecografo, legge gli elettrocardiogrammi. Sa però di essere parte di una rete: il modo in cui gestisce un paziente incide sugli accessi al pronto soccorso e sulla spesa per i farmaci. Per questo misura: «Quello che non è misurabile non esiste».

Il diario clinico come strumento di governo. Per Esposito un buon diario clinico informatizzato è unico per tutte le figure, cronologico, permette di estrarre numeri e contiene le scale di valutazione. Non è una pagina di Word: servono un'interfaccia guidata, formazione e uno scambio continuo con chi lo fornisce.

Unico medico con 213 residenti. Da direttore sanitario della RSA Zucchi Falcina di Soresina, un venerdì sera riceve una PEC: l'ultimo medico se ne va. In 48 ore riorganizza il servizio, toglie i telefoni per le chiamate agli infermieri, crea due fasce di reperibilità e si appoggia ai medici di medicina generale del territorio. La lezione è che la RSA è un contesto di cura dentro una rete, e che il personale va formato condividendo i dati su farmaci, cadute e invii in pronto soccorso.

Il contesto in breve

Secondo l'ISTAT, al 1° gennaio 2024 gli anziani ospiti delle strutture residenziali erano poco più di 291mila, quasi 239mila non autosufficienti, e il 77% aveva più di 80 anni. L'offerta varia molto: 10,5 posti letto ogni 1.000 residenti nel Nord-Est, 3,4 nel Sud. Lo studio europeo SHELTER, pubblicato sui Journals of Gerontology nel 2012, ha trovato che il 24,3% degli ospiti delle residenze assumeva dieci o più farmaci. Una revisione Cochrane del 2016 su quasi 11.000 ospiti indica che la revisione dei farmaci e il lavoro multidisciplinare rendono le terapie più appropriate, mentre l'effetto su ricoveri e mortalità resta incerto. Uno studio pubblicato su Social Science & Medicine nel 2011 ha trovato un'associazione tra la posizione in classifica dei migliori ospedali statunitensi e il fatto di essere guidati da un medico, senza dimostrare un rapporto di causa.

Da portare a casa

• Il medico di RSA fa un lavoro clinico complesso: gli ospiti hanno molte malattie e molti farmaci, e serve preparazione.
• Misurare è il primo passo per migliorare: i dati servono se vengono condivisi con chi lavora in struttura.
• La RSA è parte di una rete: collaborare con medici di famiglia e specialisti evita ricoveri e accessi in pronto soccorso evitabili.

Si può essere medico e manager allo stesso tempo, senza smettere di visitare i pazienti? Raffaele Esposito, medico e manager sanitario formato tra Parma e la Bocconi, racconta a Cristian Valeri e Guido Magrin come ha costruito questo percorso nel mondo delle RSA e delle CRA. E perché, secondo lui, conoscere bene il singolo paziente, il "micro", è la condizione per governare bene un'organizzazione, il "macro".

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Perché il tema è urgente oggi

Le strutture residenziali per anziani sono una parte grande, e poco raccontata, della sanità italiana. Secondo l'ISTAT, al 1° gennaio 2024 in Italia erano attivi quasi 13mila presidi residenziali, con circa 426mila posti letto. Gli anziani ospiti erano poco più di 291mila, e quasi 239mila non erano autosufficienti. Il 77% aveva superato gli 80 anni.

Sono pazienti con molte malattie croniche e molti farmaci. Chi li segue deve saper fare il medico, ma anche organizzare il lavoro di infermieri, operatori sociosanitari e fisioterapisti, gestire una rete di servizi e rendere conto di costi e risultati. Eppure, come racconta Esposito, all'università di questo mondo si parla poco. L'episodio 14 prova a capire chi è il medico che lavora qui e che cosa serve per farlo bene.

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Cosa emerge dall'episodio

Raffaele Esposito si presenta come medico e manager sanitario. Ha studiato medicina a Parma, poi ha frequentato il master in management sanitario della Bocconi. Lavora ancora ogni giorno come medico e si occupa di management. La puntata è registrata in un giorno particolare: il lunedì successivo avrebbe iniziato un nuovo lavoro in una nuova azienda.

Una vocazione nata accanto alla nonna

Il suo percorso, racconta, parte da una persona. Si definisce prima di tutto il nipote di una nonna che è stata una figura centrale nella sua vita. Standole vicino e assistendola, ha capito di saperci fare con l'anziano e con il fragile. Era una delle poche certezze che aveva quando ha iniziato medicina. Il resto, dice, è arrivato un po' dal caso e un po' spinto dai geni: è figlio di un imprenditore e di una dottoressa.

Fin dall'inizio voleva fare il medico di medicina generale. Non ha mai pensato alla scuola di specialità. Ha tentato il concorso regionale per il corso di formazione in medicina generale, a Bologna, e non l'ha passato. Lo racconta con ironia: «tendenzialmente io riesco sempre la seconda volta».

L'incontro che cambia la strada

La svolta arriva alla Casa della Salute di Colorno, in provincia di Parma, una delle prime strutture multidisciplinari dell'Emilia-Romagna. Lì, accanto agli ambulatori di medicina generale e specialistici, c'è un centinaio di posti letto di CRA, le Case Residenza per Anziani. Il medico di medicina generale che la gestiva, che Esposito ricorda come il dottor Bono, gli propone prima di seguire gli anziani della CRA, poi di occuparsi dell'organizzazione della struttura, infine di iscriversi a un master in Bocconi. Esposito lo descrive come un medico di famiglia "2.0, 3.0", con l'ecografo in ambulatorio, e dice di dovergli tantissimo.

Con una battuta riassume la sua formazione: «Io dico sempre che devo tutto al liceo classico e alla Bocconi». Al liceo, a Parma, è stato rappresentante d'istituto, un'esperienza che considera decisiva per la sua crescita.

La RSA che l'università non racconta

Cristian Valeri gli chiede se si è sentito solo in un percorso diverso da quello dei compagni. Esposito risponde che durante l'università non ha vissuto difficoltà: i compagni avevano capito che avrebbe fatto una strada diversa. Le difficoltà sono arrivate dopo, entrando nel mondo del lavoro. La formazione accademica, dice, lo aveva preparato poco ai processi che avrebbe dovuto affrontare. «Il concetto di RSA a me durante i 6 anni di medicina non è mai arrivato».

Si definisce un medico del settore sociosanitario e pensa che l'università formi molto sul sanitario e poco sul sociosanitario. Guido Magrin è d'accordo: l'approccio dell'università è molto centrato sull'ospedale, e per la formazione infermieristica vale lo stesso. Al master Bocconi, invece, Esposito ha sentito parlare di sociosanitario molto più che in sei anni di medicina, e ha capito quanto il settore fosse rilevante per numero di utenti e per offerta.

Alla domanda sulla "vergogna" di fare il medico della casa di riposo, risponde che non l'ha mai vissuta. È stato circondato da persone che avevano capito che la sua non era una scelta di ripiego, ma un'attenzione verso il fragile e l'anziano. Anzi, per lui «fare il medico di RSA oggi rappresenti una delle sfide più interessanti che un professionista della sanità ha a disposizione». Il motivo è semplice: «l'RSA non è un ospedale, eppure oramai ospita pazienti che presentano una complessità che non li discosta particolarmente dal paziente della medicina interna o della geriatria».

Un esperimento a Parma e una carriera nel privato

Da quattro anni Esposito lavora per l'Azienda dei servizi alla persona del distretto di Parma, in un progetto nato dopo il Covid per introdurre nelle CRA una figura terza rispetto al medico di medicina generale. C'è stato un concorso pubblico per un medico e manager. Lì lavora solo come medico. In Emilia-Romagna, spiega, questi medici si chiamano medici di diagnosi e cura.

È rimasto libero professionista, una scelta a cui tiene molto. La ritiene la dimensione più versatile per continuare a fare il medico e il manager insieme. Nel frattempo ha fatto carriera nel Gruppo Gheron, una realtà privata di residenze per anziani: è partito da 20 posti letto di RSA in solvenza nel Mantovano ed è arrivato a un ruolo in staff alla direzione generale del gruppo come referente sanitario. Nel percorso tradizionale, osserva, il medico fa la specialità, poi diventa strutturato. Tornare dalla dimensione del micro a quella del macro dirigenziale è difficile.

Perché un medico può fare il manager

Nei commenti ai video del podcast, riferisce Cristian Valeri, qualcuno ha scritto che chi sceglie il management non ha più voglia di lavorare. Esposito risponde partendo dal contesto. La parte manageriale deve pesare in modo diverso a seconda del luogo in cui si lavora. Un medico di medicina generale, con migliaia di assistiti, ha poco spazio per la gestione. Un medico di RSA ne ha di più. Lui ha seguito, in certi periodi, tra 200 e 500 pazienti tra Parma, Soresina e il Mantovano.

Ma il punto è che non ha mai smesso di fare il medico: «io ancora oggi visito il paziente, poggio le mani sulla pancia del paziente, uso il fonendoscopio, prescrivo esami, uso l'ecografo, interpreto elettrocardiogrammi». Nella CRA si spende di più come clinico. Nella RSA lombarda, dove lavora per un'azienda privata con altre regole, di più come manager. In entrambi i casi sa di essere una risorsa di una rete: il modo in cui gestisce un paziente incide sugli accessi al pronto soccorso e sulla spesa per i farmaci.

Secondo Esposito, all'Ippocrate col camice andrebbero aggiunti elementi di modernità: la misurazione delle performance e dei fenomeni, e la comunicazione. «Quello che non è misurabile non esiste», dice.

Il diario clinico: il micro che fa il macro

L'esempio concreto di micro con effetti sul macro è il diario clinico. All'università lo aveva conosciuto come strumento per annotare le attività. Solo con il management ha capito che è la chiave per misurare e tracciare. Per lui un buon diario clinico informatizzato deve avere alcune caratteristiche:

• è unico e ci scrivono tutti: medico, operatore, fisioterapista, psicologo, con permessi diversi;
• dà a colpo d'occhio una lettura cronologica degli interventi;
• permette di estrarre numeri;
• contiene le scale di valutazione. Se un infermiere lo chiama per un paziente con dolore, Esposito non scrive più "l'infermiere mi contatta perché ha dolore": parte dalla scala appropriata per misurarlo.

Guido Magrin porta il punto di vista di chi lavora in struttura: molti applicativi sono ancora poco fruibili, progettati da bravi informatici che conoscono poco la quotidianità delle RSA. Esposito concorda e allarga il discorso: il diario clinico informatizzato «non è una pagina di Word». Servono un'interfaccia guidata, funzioni che suggeriscano cosa scrivere alle diverse figure, anche con l'intelligenza artificiale, formazione sullo strumento e uno scambio continuo tra chi lo usa e l'azienda che lo fornisce.

Venerdì sera, una PEC: l'unico medico rimasto

Il racconto più vivo riguarda la RSA Zucchi Falcina di Soresina, in provincia di Cremona, dove è stato direttore sanitario. Non voleva quel ruolo, confessa, ma l'azienda glielo ha chiesto e non si è tirato indietro. Aveva però chiaro un principio: i direttori sanitari delle strutture territoriali devono ricordare di essere «l'ultimo medico che rimane quando tutti gli altri medici se ne vanno».

Dopo circa tre mesi è successo davvero. Un venerdì sera gli arriva una PEC: l'ultimo medico della struttura se ne va. Il sabato mattina è in RSA, con 213 residenti e una carta dei servizi che prevedeva più medici presenti ogni giorno. In 48 ore ha dovuto rifare l'organizzazione, partendo da Parma.

La prima cosa che ha fatto va contro i suoi principi: ha tolto tecnologia. Ha fatto sparire i tanti telefoni con cui gli infermieri chiamavano i medici e ha chiesto di tornare a richieste scritte su carta. Il motivo: «il rischio del digitale è che ti ipersemplifichi le cose». Se chiamare il medico è facilissimo, tutto diventa urgente. Così ha restituito agli infermieri una parte del triage.

Poi ha ripensato la rete. Ha riletto i criteri di accreditamento, ha rivisto la propria agenda e ha creato due fasce di reperibilità, dalle 8 alle 11 e dalle 18 alle 20, per poter visitare i pazienti di Parma e raggiungere Soresina. È durato circa un mese, finché non è ripartito il reclutamento. Ricorda l'aiuto dei medici di medicina generale del territorio. Da qui una lezione: «l'RSA è un contesto di cura in una rete». Bisogna chiedersi cosa succede quando si manda un ospite a una visita specialistica che si potrebbe fare al letto, o quando un paziente cronico, gestito male, diventa acuto e finisce in pronto soccorso.

Formare il personale con i numeri

Guido Magrin chiede come costruire un piano formativo in strutture con un turnover altissimo e pochi soldi. Per Esposito il primo passo è misurare: spesa per i farmaci, cadute, invii in pronto soccorso, antibiotici prescritti. Il secondo è creare consapevolezza, condividendo i dati con il personale in modo comprensibile. Dietro il numero di antibiotici, per esempio, c'è la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza. E «la spesa farmacologica non è solo appannaggio dei medici».

Anche l'azienda deve fare la sua parte, traducendo mission e vision in cose concrete. Racconta un corso che ha avviato di recente in struttura: ha voluto spiegare agli operatori come funzionano le classi SOSIA, il sistema con cui si finanziano le RSA lombarde. La prima slide era una domanda semplice: «Chi paga i farmaci in questa RSA?». Se le persone non sanno come funziona l'organizzazione, dice, sarà impossibile orientarla verso modelli sostenibili.

Nel frattempo ha continuato a formarsi in modo mirato: un master di secondo livello sulla demenza di Alzheimer all'Università di Torino e un corso di ecografia clinica a Bologna. Come ospite per un prossimo episodio suggerisce Andrea Rotolo, docente del master Bocconi, che descrive come una persona umana ed empatica e vicina al mondo della tecnologia.

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Cosa dice la scienza

Chi sono gli ospiti delle strutture residenziali

Il rapporto ISTAT sulle strutture residenziali, riferito al 1° gennaio 2024, conferma il quadro descritto da Esposito. Gli ospiti anziani erano poco più di 291mila, 20 ogni 1.000 anziani residenti. Quasi 239mila non erano autosufficienti, meno di uno su cinque era autosufficiente. Il 73% erano donne e il 77% aveva più di 80 anni. Nelle unità socio-sanitarie il 77% dei posti letto è destinato agli anziani non autosufficienti.

L'offerta è molto diversa sul territorio: 10,5 posti letto ogni 1.000 residenti nel Nord-Est, 3,4 nel Sud. Nei presidi lavoravano circa 355mila persone retribuite. Più di 203mila erano operatori socio-sanitari, infermieri o addetti all'assistenza alla persona. Tra i medici, quasi l'80% lavorava part-time.

Molti farmaci, molti pazienti complessi

Lo studio europeo SHELTER (Onder e colleghi, Journals of Gerontology, 2012) ha analizzato 4.023 ospiti di 57 residenze in 8 Paesi, Italia compresa. Il 49,7% assumeva da 5 a 9 farmaci e il 24,3% dieci o più. La politerapia eccessiva era legata non solo alle malattie croniche, ma anche a sintomi come dolore, depressione e mancanza di fiato. È il tipo di paziente di cui parla Esposito quando paragona la RSA a un reparto di medicina interna.

Migliorare le prescrizioni nelle residenze

La revisione Cochrane di Alldred e colleghi (2016) ha raccolto 12 studi randomizzati con 10.953 ospiti di 355 residenze in dieci Paesi. Gli interventi per migliorare le prescrizioni, spesso basati sulla revisione dei farmaci, sulla discussione multidisciplinare dei casi e sulla formazione del personale, hanno aiutato a individuare e risolvere problemi legati ai farmaci e a rendere le terapie più appropriate. L'effetto su ricoveri, mortalità e qualità della vita resta incerto, anche perché gli studi sono molto diversi tra loro. Gli autori chiedono nuovi studi su sistemi di supporto alle decisioni cliniche e interventi multidisciplinari, due temi vicini al diario clinico informatizzato descritto nell'episodio.

Medici alla guida delle organizzazioni

Sul rapporto tra formazione clinica e management, lo studio di Amanda Goodall (Social Science & Medicine, 2011) ha esaminato i 300 amministratori delegati dei 100 migliori ospedali statunitensi in tre specialità: oncologia, apparato digerente e cardiologia. Ha trovato un'associazione positiva e forte tra la posizione in classifica dell'ospedale e il fatto che fosse guidato da un medico. L'autrice precisa che uno studio trasversale non dimostra che i medici siano manager migliori, ma indica una strada da approfondire.

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Le criticità reali

La formazione universitaria è pensata per l'ospedale. Esposito ha scoperto il sociosanitario durante un master post-laurea, non nei sei anni di medicina. Chi vuole lavorare in RSA spesso deve costruirsi da solo le competenze cliniche e organizzative.

Il personale cambia di continuo. Esposito descrive dinamiche del personale che cambiano di continuo: prima la carenza di medici, poi di infermieri, ora di operatori sociosanitari. Una struttura può ritrovarsi senza medici da un giorno all'altro, e la continuità dipende dalla capacità di chi resta.

Strumenti digitali poco a misura di chi li usa. I diari clinici informatizzati sono fondamentali per misurare, ma spesso sono complessi e poco adatti al ritmo di lavoro delle strutture. Senza formazione e senza scambio tra utenti e fornitori, restano sottoutilizzati.

Una domanda per riflettere. Il percorso di Esposito è nato anche da incontri fortunati, dalla nonna al medico di Colorno. Quanti giovani medici potrebbero scegliere il sociosanitario se lo incontrassero già durante gli studi?

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Cosa può cambiare

Dall'episodio emergono alcune direzioni concrete. Portare il sociosanitario nei corsi di laurea di medicina e infermieristica, perché gli studenti sappiano che esiste e che cosa richiede. Dare alle strutture strumenti digitali unici, semplici e condivisi, capaci di produrre dati utili. Usare quei dati per formare il personale, spiegando a ciascuna figura perché certi numeri contano. E pensare la RSA come un nodo di una rete, in collegamento con i medici di medicina generale, gli specialisti e il pronto soccorso.

Le prove sulle residenze vanno nella stessa direzione: la revisione delle terapie e il lavoro multidisciplinare migliorano l'appropriatezza delle prescrizioni, anche se gli effetti sugli esiti per gli ospiti vanno ancora misurati meglio.

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Conclusione

Raffaele Esposito racconta un modo di fare il medico che tiene insieme il paziente e l'organizzazione. Visita, ascolta, usa l'ecografo, e intanto misura, forma il personale e ripensa la rete intorno alla struttura. Il suo racconto più forte, quello del fine settimana da unico medico con 213 residenti, mostra che il management non è distanza dal paziente: è ciò che permette di continuare a curarlo quando il sistema va in difficoltà. I dati confermano quanto siano complessi gli ospiti delle residenze e quanto contino farmaci, formazione e lavoro di squadra.

→ Ascolta l'episodio 14 di Skeptical Health con Raffaele Esposito per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 291mila: gli anziani ospiti delle strutture residenziali al 1° gennaio 2024, di cui quasi 239mila non autosufficienti (ISTAT)
2. 77%: la quota di anziani ospiti con più di 80 anni (ISTAT)
3. 10,5 contro 3,4: i posti letto residenziali ogni 1.000 residenti nel Nord-Est e nel Sud (ISTAT)
4. 24,3%: gli ospiti delle residenze europee che assumono dieci o più farmaci (SHELTER, 2012)
5. 12 studi, 10.953 ospiti: le prove sugli interventi per migliorare le prescrizioni nelle residenze (Cochrane, 2016)
6. 213: i residenti della RSA in cui Esposito si è ritrovato unico medico, riorganizzando il servizio in 48 ore

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Takeaway

1. Il medico di RSA fa un lavoro clinico complesso. Gli ospiti sono molto anziani, con molte malattie e molti farmaci. Serve preparazione, non un ripiego.

2. Misurare è il primo passo per migliorare. Scale di valutazione, cadute, invii in pronto soccorso e spesa per i farmaci diventano utili solo se condivisi con chi lavora in struttura.

3. Il digitale deve semplificare, non complicare. Un diario clinico unico, leggibile e costruito con chi lo usa aiuta tutta l'équipe.

4. Pensa alla RSA come parte di una rete. Collaborare con medici di famiglia e specialisti evita ricoveri e accessi al pronto soccorso che si potrebbero prevenire.