Risk Management e Innovazione nei Servizi Residenziali e Territoriali

Una RSA può curare un ospite con una crisi d'asma o un'aritmia senza mandarlo subito in pronto soccorso? Per Federico Ghio, amministratore delegato di iHelp, società di servizi sanitari, sì, se la struttura è organizzata per farlo. Da una decina d'anni si occupa di gestione del rischio clinico nelle RSA, e con Cristian Valeri e Guido Magrin racconta il Covid visto da risk manager, come sono cambiati gli ospiti e perché le competenze in sanità sono troppo frammentate. Il tema conta perché per un anziano fragile ogni trasferimento in ospedale è un rischio, mentre i pronto soccorso sono sovraffollati.

Cosa emerge dall'episodio

Una figura nuova. «Dieci anni fa la figura del risk manager in RSA non c'era», ricorda Ghio. I primi passi sono stati i point of care per gli esami al letto del paziente, un "pannello pronto soccorso" con i laboratori e il collegamento con gli specialisti. Oggi la figura non è obbligatoria ma consigliata, e secondo lui presto lo diventerà, perché gli ospiti sono molto più complessi.

Il Covid in casa di riposo. «Dal punto di vista umano per noi è stata una cosa devastante», dice. Con le risorse delle fondazioni sono state allestite aree simili a delle sub-intensive, con ventilazione non invasiva ed esami rapidi. In un momento in cui gli ospedali non avevano posti letto, racconta, molti grandi anziani sono stati curati con successo in RSA.

Prevenzione e urgenze in struttura. Negli anni il lavoro ha riguardato riconciliazione dei farmaci, antibiotici scelti sulla base dell'antibiogramma, formazione di tutto il personale sull'isolamento, vaccinazione antinfluenzale in struttura. Ogni casa ha un carrello d'emergenza e un defibrillatore. Medici e infermieri sono formati a gestire l'ospite acuto fino alla stabilizzazione, quando possibile. Il motivo è chiaro: «Non portare il paziente in PS vuol dire esporlo meno alle infezioni, vuol dire esporlo meno al rischio di lesioni da pressione».

Competenze frammentate. Per Ghio alcune competenze vanno delocalizzate, perché l'infermiere è in grado di farsene carico con algoritmi chiari. Il frazionamento attuale costringe famiglie e medici a chiamare decine di persone: «Questo frazionamento delle competenze è inutile. È disumano». A casa di tanti anziani, osserva, si costruiscono di fatto piccole RSA singole, con professionisti che spesso non si parlano.

Guardare fuori. Sulle nuove figure, come l'infermiere di famiglia, Ghio è scettico se mancano gli strumenti per esercitare le responsabilità. Sulla prescrizione infermieristica ricorda a tutti gli ordini che esiste sempre il paziente. Per lui non serve inventare nulla: basta guardare le esperienze virtuose delle nursing home olandesi, inglesi o svizzere.

Il contesto in breve

Secondo la survey dell'Istituto Superiore di Sanità del 2020, delle 1.356 strutture che hanno risposto il 77,2% segnalava la mancanza di dispositivi di protezione e il 33,8% l'assenza di personale sanitario; i residenti morti erano il 9,1% degli ospiti. Una revisione sistematica pubblicata su BMC Health Services Research nel 2014 ha osservato meno ricoveri con interventi che standardizzano la pratica clinica, servizi geriatrici specialistici e vaccinazione antinfluenzale, ma con prove di bassa qualità. Nel programma americano INTERACT II i ricoveri riferiti sono calati del 17% in sei mesi. Una revisione Cochrane del 2016 indica che infermieri e farmacisti che prescrivono ottengono risultati simili ai medici su diversi parametri clinici.

Da portare a casa

• Chiedi come la struttura gestisce le urgenze: esami rapidi, consulenze specialistiche e formazione del personale.
• Il pronto soccorso non è sempre la scelta più sicura: per un anziano fragile ogni trasferimento comporta rischi.
• Un solo percorso, non tanti professionisti isolati: chiedi che medico, infermiere, fisioterapista e nutrizionista condividano un piano.

Una RSA può curare un ospite con una crisi d'asma o un'aritmia senza mandarlo subito in pronto soccorso? Per Federico Ghio sì, se la struttura è organizzata per farlo. Amministratore delegato di iHelp, società di servizi sanitari, da una decina d'anni si occupa di gestione del rischio clinico nelle RSA. Con Cristian Valeri e Guido Magrin racconta cosa ha significato attraversare il Covid da risk manager, come sono cambiati gli ospiti delle strutture e perché, secondo lui, le competenze in sanità sono troppo frammentate.

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Perché il tema è urgente oggi

Le RSA accolgono persone sempre più anziane e fragili, con molte malattie insieme. Ogni trasferimento in ospedale per loro è un rischio: attese lunghe, infezioni, disorientamento, lesioni da pressione. Allo stesso tempo i pronto soccorso sono sovraffollati.

Il Covid ha mostrato in modo drammatico i punti deboli di queste strutture. Nella primavera del 2020 l'Istituto Superiore di Sanità ha contattato 3.417 strutture residenziali. Delle 1.356 che hanno risposto, il 77,2% segnalava la mancanza di dispositivi di protezione, il 33,8% l'assenza di personale sanitario e il 12,5% difficoltà nel trasferire in ospedale gli ospiti malati.

Da allora l'attenzione sulle strutture residenziali è cresciuta. La domanda è come renderle più sicure e più capaci di curare. È proprio il mestiere del risk manager.

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Cosa emerge dall'episodio

Federico Ghio era già stato ospite di Skeptical Health nell'episodio 4, dedicato all'assistenza sanitaria nei grandi eventi. Questa volta si cambia tema: le RSA, dove lavora da circa dieci anni. Ha operato per la Fondazione Mantovani e per un'altra realtà collegata, in tutto 11 case di riposo in Lombardia.

Dieci anni fa il risk manager non c'era

«Dieci anni fa la figura del risk manager in RSA non c'era», ricorda Ghio. È arrivata dopo. I suoi primi interventi puntavano a rafforzare la parte sanitaria delle strutture rispetto a quella sociale. Alcuni pazienti cronici e alcune procedure, spiega, potevano già allora essere gestiti in RSA senza grandi problemi e senza grandi spese, liberando tempo da dedicare al paziente.

Il primo passo sono stati i point of care, strumenti per fare esami al letto del paziente, e accordi con i laboratori di microbiologia e biochimica. Non per fare esami sofisticati, precisa, ma un "pannello pronto soccorso": emocromo, funzione epatica e renale, coagulazione, quadro metabolico. Con la biochimica di base il risultato può arrivare in tre o quattro ore dalla consegna della provetta. Questo permette di decidere molto più in fretta che portando l'ospite in pronto soccorso. Il secondo passo è stato il collegamento tra i medici della RSA e gli specialisti, cardiologi o chirurghi, in telemedicina o in presenza.

Il Covid e le "sub-intensive" in casa di riposo

Quella base, dice, ha permesso di affrontare il Covid con più preparazione. Ma non lo racconta come un successo facile: «Dal punto di vista umano per noi è stata una cosa devastante».

Le fondazioni per cui lavorava gli hanno dato risorse economiche importanti. Con quelle sono state allestite aree simili a delle sub-intensive dentro le case di riposo: ventilazione non invasiva, strumenti per l'emogas, esami rapidi per elettroliti, emoglobina, funzione renale ed epatica, coagulazione ed enzimi cardiaci. In un momento in cui gli ospedali non avevano posti letto, racconta, molti pazienti fragili e grandi anziani sono stati curati con successo all'interno della RSA.

Un ruolo consigliato, non ancora obbligatorio

Il risk manager è obbligatorio? Per ora no. «Non è obbligatorio al momento, è una cosa che è caldamente consigliata», spiega Ghio, parlando della Lombardia, dove alcune ATS si stanno muovendo in questa direzione. Lui lavora in appoggio alla direzione sanitaria e prevede che presto la figura diventerà obbligatoria.

Il motivo è il cambiamento degli ospiti. Rispetto a dieci anni fa, ma anche a cinque o sei, i pazienti sono molto più complessi: «La coda del Covid si sta vivendo ancora». Molti arrivano con malattie più gravi, anche perché negli anni della pandemia hanno saltato visite e ricoveri. E i familiari sono molto più presenti e coinvolti nella cura.

Cosa è cambiato nella pratica

Ghio elenca il lavoro fatto negli anni. Un direttore sanitario con lunga esperienza clinica, capace di supportare i colleghi più giovani. Ecografie ed esami rapidi in struttura. Infermieri attenti a segnalare al medico i primi segni di peggioramento. Un grande lavoro sulla riconciliazione dei farmaci e sull'uso appropriato degli antibiotici, che oggi si scelgono sulla base della coltura e dell'antibiogramma invece di partire con le molecole più potenti.

Tutto il personale, compreso quello ausiliario, è stato formato sull'isolamento e sulla gestione di infezioni come il Clostridium difficile. Le vaccinazioni antinfluenzali vengono spinte e fatte in struttura. Il risultato che rivendica: «Nell'ultimo anno non abbiamo avuto focolai epidemici di alcun tipo di malattia infettiva». E più in generale: «Siamo riusciti a ridurre l'ospedalizzazione».

Gestire l'urgenza in struttura

Ogni casa ha un carrello d'emergenza e un defibrillatore semiautomatico, con il personale formato e riformato. Medici e infermieri sono stati preparati a gestire l'ospite acuto in RSA, non solo in attesa dell'ambulanza ma, quando possibile, fino alla stabilizzazione. Gli esempi sono la crisi asmatica grave, l'ipoglicemia, alcune aritmie come la fibrillazione atriale. Gli accertamenti restano necessari, ma il trasferimento in pronto soccorso spesso si evita.

E questo conta: «Non portare il paziente in PS vuol dire esporlo meno alle infezioni, vuol dire esporlo meno al rischio di lesioni da pressione». Ghio precisa di non dirlo in modo polemico. Il problema dei pronto soccorso, spiega, è un carico di lavoro insostenibile. Per questo tenere l'ospite in struttura diventa un modello virtuoso.

Il nodo delle competenze frammentate

I conduttori osservano che un modello così è difficile da replicare. I medici di struttura quasi mai sono geriatri, e per la burocrazia i pazienti restano spesso in carico al medico di medicina generale del luogo di residenza. Serve un medico dedicato alle RSA?

Ghio sposta il discorso: «Noi dovremmo andare nella direzione di delocalizzare alcuni tipi di competenze», perché l'infermiere è in grado di farsene carico. Il medico, dice, non può essere sommerso da centinaia di richieste per ausili, letti e piani terapeutici. Se un paziente iperteso viene dimesso, il cardiologo dovrebbe già indicare cosa fare se la pressione sale: aumentare il farmaco, aggiungerne un altro previsto, oppure andare in pronto soccorso. Con un algoritmo chiaro, l'infermiere può procedere in autonomia.

Teme invece che si vada verso ulteriori limitazioni. Il nutrizionista che vede un problema metabolico deve passare dal medico di famiglia. Se il paziente fatica a camminare serve il fisioterapista, se si alletta serve l'infermiere. «Questo frazionamento delle competenze è inutile. È disumano», perché costringe familiari e medici a chiamare decine di persone per gestire una situazione naturale come l'invecchiamento con perdita di autonomia. Racconta di una sera in cui un paziente con problemi di deglutizione ha rischiato con dei risoni in brodo: senza una struttura organizzata, nel fine settimana, anche un addensante richiede una prescrizione medica.

Tante piccole RSA a casa

Nella conversazione emerge un'immagine forte. Oltre alle strutture con 50, 60 o 100 posti letto, a casa di tanti anziani si costruiscono di fatto piccole RSA singole: letto articolato, materasso antidecubito, sollevatore, badanti giorno e notte. Con in più l'educazione sanitaria, la nutrizione e i contatti con medico di famiglia, fisioterapista e OSS. A casa, i professionisti spesso non si conoscono e non si parlano.

Quanto al numero di strutture, Ghio non vede oggi un forte squilibrio tra domanda e offerta. Dipende da come si arriva all'"inverno anagrafico": servirebbero programmi di prevenzione e di presa in carico molto più anticipati. Sull'idea di usare le RSA come lungodegenza è cauto. Potrebbe avere vantaggi, con point of care e specialisti in struttura, ma aggiunge: «Pensare oggi di mandare un lungodegente in RSA mi sembra una cosa assolutamente fuori luogo». La lungodegenza, spiega, è una fase di svezzamento dopo la dimissione dall'ospedale, e richiede esami e organizzazione che molte RSA non hanno.

Esami, budget e percorsi

Un esempio concreto riguarda gli esami del sangue. In molte RSA si fanno solo in certi giorni. Ghio propone che le strutture possano mandare i campioni al laboratorio del pronto soccorso di riferimento, con accettazione rapida, come già avviene per altri percorsi regionali. Dai conduttori arriva un'osservazione: se l'esame non si fa in struttura, il paziente finisce in pronto soccorso e costa molto di più. Sono prestazioni, osserva Ghio, già previste e finanziate: il problema è organizzarle.

Infermiere di famiglia, assistente infermiere e prescrizione

Sulle nuove figure, come l'infermiere di famiglia o l'assistente infermiere, Ghio è scettico. Teme che si creino «solo dei nuovi bersagli», cioè persone a cui dare responsabilità senza gli strumenti per esercitarle. Un infermiere di famiglia che non può prescrivere e dipende da un medico di famiglia già sovraccarico, dice, fatica a essere utile. Porta l'esempio di un paziente che deve fare una TAC, ottiene gli esami dopo giorni e rifà il controllo in un ospedale diverso, portando le immagini su un dischetto. Per lui prima vanno cambiati i paradigmi di base.

Sulla prescrizione infermieristica, annunciata dall'Ordine degli infermieri insieme al Ministero, i conduttori ricordano le proteste dei medici, che lamentavano di non essere stati consultati. Ghio definisce la mancata consultazione, se c'è stata, un gesto poco delicato del Ministero. Ma ricorda a tutti gli ordini che esiste sempre il paziente. Cita i paramedici di Paesi come Australia, Inghilterra, Stati Uniti e Svizzera, formati a gestire l'emergenza anche con manovre avanzate. E sulla strada da seguire è chiaro: «Non ci dobbiamo inventare nulla». Basta guardare le esperienze virtuose delle nursing home olandesi, inglesi o svizzere, verificare se sono replicabili e andare a vederle.

In chiusura propone come prossimo passo una tavola rotonda con il presidente della Federazione nazionale degli Ordini dei medici, Filippo Anelli, e con il vertice della federazione degli Ordini degli infermieri. I conduttori accolgono la sfida.

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Cosa dice la scienza

Il Covid nelle RSA italiane: i dati dell'ISS

La survey dell'Istituto Superiore di Sanità (report finale, maggio 2020) fotografa la prima ondata. Su 3.417 strutture contattate hanno risposto in 1.356, il 41,3%. Dal 1° febbraio alla data del questionario erano morti 9.154 residenti, pari al 9,1% degli ospiti. La quota maggiore dei decessi era in Lombardia (41,4%), seguita da Piemonte e Veneto. Le difficoltà più citate erano la mancanza di dispositivi di protezione (77,2%), l'assenza di personale sanitario (33,8%) e i problemi nell'isolare i residenti malati (26,2%). Nel 41,2% delle RSA la gestione clinica dell'ospite era affidata ai medici della struttura, nel 26,6% solo al medico di medicina generale.

Ridurre i ricoveri dalle strutture: cosa funziona

La revisione sistematica di Graverholt e colleghi (BMC Health Services Research, 2014) ha raccolto 11 interventi diversi per ridurre i ricoveri ospedalieri dalle nursing home. Meno ricoveri sono stati osservati in quattro valutazioni su sette di interventi per strutturare e standardizzare la pratica clinica, in entrambe le valutazioni di servizi specialistici geriatrici e con la vaccinazione antinfluenzale degli ospiti. Ogni intervento però è stato testato una sola volta e la qualità delle prove è bassa.

Un esempio noto è il programma americano INTERACT II (Ouslander e colleghi, 2011). Fornisce al personale strumenti per riconoscere presto i cambiamenti nelle condizioni dell'ospite, valutarli, comunicarli e documentarli. In 25 strutture, in sei mesi, i ricoveri riferiti sono calati del 17% rispetto all'anno prima. Nelle strutture più coinvolte il calo è stato del 24%, contro il 3% del gruppo di confronto. Gli autori ricordano che i dati erano autoriferiti e chiedono studi randomizzati.

Antibiotici nelle RSA

La revisione di Feldstein e colleghi (JAMDA, 2018) ha analizzato 14 studi sui programmi di gestione degli antibiotici nelle nursing home. Otto hanno ridotto le prescrizioni e dieci hanno migliorato l'aderenza alle linee guida. Nessuno ha però mostrato un cambiamento significativo di mortalità, infezioni da Clostridium difficile o ricoveri. Gli autori concludono che servono interventi più intensi e studi più lunghi per capire l'effetto sugli esiti di salute.

Prescrivere senza essere medici

La revisione Cochrane di Weeks e colleghi (2016) ha raccolto 46 studi con 37.337 partecipanti in cui infermieri o farmacisti prescrivevano farmaci. Con livelli di autonomia variabili ma alti, hanno ottenuto risultati simili ai medici su pressione arteriosa, emoglobina glicata, colesterolo LDL, aderenza alle terapie, soddisfazione e qualità della vita. Gli effetti su eventi avversi e uso delle risorse restano difficili da valutare per la variabilità dei dati. È un dato utile per il dibattito italiano sull'autonomia prescrittiva degli infermieri, di cui si parla in puntata.

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Le criticità reali

Ospiti sempre più complessi. Le RSA accolgono pazienti con più malattie e bisogni clinici maggiori, ma molte hanno ancora un'organizzazione pensata per un'assistenza soprattutto sociale.

Modelli difficili da replicare. Point of care, specialisti in telemedicina e formazione sull'urgenza richiedono investimenti. Non tutte le strutture hanno le risorse per farlo.

Competenze frammentate. Tra medico di famiglia, medico di struttura, specialisti, nutrizionista, fisioterapista e infermiere, il percorso della persona anziana si spezza in tanti passaggi.

Esami e percorsi lenti. Quando la diagnostica non arriva in tempo, il pronto soccorso diventa la scorciatoia, con più rischi per l'ospite e più costi per il sistema.

Una domanda per riflettere. Se una RSA ben organizzata può evitare molti trasferimenti in ospedale, chi dovrebbe farsi carico di portare questi modelli in tutte le strutture: le Regioni, le ATS o gli enti gestori?

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Cosa può cambiare

Dalla puntata e dalla letteratura emergono alcune direzioni. Dare alle RSA strumenti diagnostici rapidi e un accesso strutturato agli specialisti. Formare medici e infermieri alla gestione dell'urgenza in struttura. Usare strumenti per riconoscere presto il peggioramento dell'ospite, come nei programmi tipo INTERACT. Investire su prevenzione delle infezioni, vaccinazioni e uso appropriato degli antibiotici. Definire percorsi chiari tra RSA, laboratori e pronto soccorso.

Sulle competenze, le prove sulla prescrizione da parte di professionisti non medici suggeriscono che algoritmi condivisi e autonomia ben definita possono funzionare. Come dice Ghio, spesso non serve inventare nulla: basta guardare cosa fanno i sistemi che ci sono già riusciti.

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Conclusione

Federico Ghio racconta la RSA come un luogo che può curare, non solo assistere. Esami rapidi, specialisti raggiungibili, personale formato sull'urgenza e sulle infezioni hanno permesso, nella sua esperienza, di ridurre i ricoveri e di attraversare il Covid con più strumenti, pur a un costo umano enorme. Il suo messaggio va oltre le strutture: le competenze in sanità sono troppo frammentate, e il paziente dovrebbe venire prima delle rivendicazioni delle categorie. Le prove disponibili indicano che alcuni interventi possono ridurre i trasferimenti in ospedale, anche se servono studi più solidi.

→ Ascolta l'episodio 8 di Skeptical Health con Federico Ghio per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 3.417 strutture contattate, 1.356 risposte: la survey ISS sulle RSA nella prima ondata Covid (ISS, 2020)
2. 9.154 residenti deceduti, il 9,1% degli ospiti, tra il 1° febbraio e la compilazione del questionario (ISS, 2020)
3. 77,2% delle strutture segnalava la mancanza di dispositivi di protezione (ISS, 2020)
4. 11 interventi per ridurre i ricoveri dalle nursing home, con prove di qualità bassa (Graverholt et al., 2014)
5. -17% di ricoveri riferiti in 25 strutture con il programma INTERACT II (Ouslander et al., 2011)
6. 8 studi su 14 hanno ridotto le prescrizioni di antibiotici nelle nursing home (Feldstein et al., 2018)
7. 46 studi, 37.337 partecipanti: le prove sulla prescrizione da parte di infermieri e farmacisti (Cochrane, 2016)

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Takeaway

1. Chiedi come la struttura gestisce le urgenze. Se scegli una RSA per un familiare, informati su esami rapidi, consulenze specialistiche e formazione del personale.

2. Il pronto soccorso non è sempre la scelta più sicura. Per un anziano fragile ogni trasferimento comporta rischi: una struttura attrezzata può evitarne molti.

3. Prevenzione delle infezioni e vaccini contano. Isolamento, formazione del personale e vaccinazione antinfluenzale degli ospiti sono parte della sicurezza.

4. Un solo percorso, non tanti professionisti isolati. Chiedi che medico, infermiere, fisioterapista e nutrizionista si parlino e condividano un piano.