Oltre l'Amministrazione: la Leadership Gentile in RSA

Si può dirigere una RSA da 180 posti senza punizioni esemplari, riducendo le contenzioni e accogliendo anche i casi che nessuno vuole? Nell'episodio 38 di Skeptical Health, Guido Magrin e Cristian Valeri ne parlano con Chiara Celentano, direttrice della Residenza Richelmy di Torino, del gruppo emeis. Racconta la sua idea di leadership gentile, che non si ferma ai conti ma lavora sulle persone, sulla libertà dei residenti e sull'informazione alle famiglie. Il tema conta perché le RSA accolgono persone sempre più fragili, spesso con demenza, e il modo in cui sono guidate cambia la vita di chi ci vive e di chi ci lavora.

Cosa emerge dall'episodio

Dalla ginnastica alla direzione. Celentano ha iniziato dalla reception di una RSA, poi è diventata amministrativa, coordinatrice e infine direttrice, in pieno Covid. Dallo sport ha portato il modo di guidare le persone: l'allenatore osserva, dà feedback e ha la responsabilità finale. «Anch'io sono un po' il parafulmini e ritengo che questo sia il ruolo del direttore», spiega. Non avendo studi in finanza, ha capito che il suo punto di forza è la gestione dei gruppi.

L'errore come occasione. Quando è arrivata, tutti si aspettavano che punisse il fallimento. Ha scelto un'altra strada: per gli errori quotidiani non importa chi li ha commessi, ci si siede a un tavolo e si capisce cosa cambiare. «L'errore è una fortuna, perché io da lì posso migliorarmi». Il risultato, dopo tempo, è che il personale gli errori li comunica invece di nasconderli.

Scontenere per la libertà. La struttura ha scelto di andare verso l'eliminazione delle contenzioni, con formazione del personale e sistemi di intelligenza artificiale. L'ostacolo più grande sono spesso le famiglie, con cui si lavora su comunicazione e trasparenza. Ha portato in struttura anche la formatrice Letizia Espanoli, e oggi i dipendenti propongono idee e condividono le decisioni.

I pazienti che nessuno vuole. La convenzione con il servizio sanitario l'hanno chiesta loro, e per Celentano questo significa accogliere anche i casi più difficili. «Avere la convenzione vuol dire anche prendere le persone che, come dici tu, nessuno vuole prendere». Si rischia di sbagliare, ma uno staff che affronta situazioni difficili cresce di più.

Rette e informazioni. Molti pensano che una RSA costi sempre 3.000-3.500 euro al mese, ma tra convenzione, accompagnamento e integrazione comunale c'è chi paga con la pensione minima. Spesso però le famiglie arrivano senza sapere nulla, dopo aver eroso i risparmi. Per questo servirebbero sportelli sul territorio, a partire dalle case di comunità. Anche l'amministrazione di sostegno, un supporto gratuito, è poco conosciuta.

Il contesto in breve

Secondo l'Istituto Superiore di Sanità, in Italia le persone con demenza sono oltre un milione, e circa 3 milioni di persone sono coinvolte nella loro assistenza. Una meta-analisi di 85 studi pubblicata nel 2021 ha stimato che nelle strutture per anziani il 33% dei residenti è sottoposto a contenzione fisica e il 32% a contenzione farmacologica. Una revisione Cochrane del 2023 indica che gli interventi organizzativi per una politica di minima contenzione probabilmente riducono il numero di residenti contenuti, con poco o nessun effetto sulle cadute, mentre la sola formazione ha effetti incerti. Una revisione del 2023 su 49 studi collega la permanenza del personale alla soddisfazione nel ruolo, ai buoni rapporti e a una cultura di lavoro collaborativa.

Da portare a casa

• Se hai un familiare fragile, informati prima: chiedi di invalidità, accompagnamento, convenzione e integrazione comunale prima dell'urgenza.
• Parla di contenzione con la struttura: chiedi come gestisce il rischio di caduta e quali alternative usa.
• Se dirigi una struttura, lavora sul clima: una cultura che non punisce l'errore quotidiano favorisce la segnalazione.

Si può dirigere una RSA da 180 posti senza punizioni esemplari, riducendo le contenzioni e accogliendo anche i casi che nessuno vuole? Chiara Celentano pensa di sì. Direttrice della Residenza Richelmy di Torino, del gruppo emeis, racconta a Guido Magrin e Cristian Valeri la sua idea di leadership gentile: una direzione che non si ferma ai conti, ma lavora sulle persone, sulla libertà dei residenti e sull'informazione alle famiglie.

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Perché il tema è urgente oggi

Le RSA italiane accolgono persone sempre più anziane e fragili, spesso con demenza. Secondo l'Istituto Superiore di Sanità, in Italia le persone con demenza sono oltre un milione, e circa 3 milioni di persone sono coinvolte nella loro assistenza.

Chi dirige una struttura deve tenere insieme bilanci, normative regionali, personale, residenti e famiglie. Nel frattempo il settore fatica a trattenere i lavoratori, e la contenzione fisica resta una pratica diffusa. Come si guida una struttura in questo contesto fa la differenza per la qualità della vita di chi ci vive e di chi ci lavora.

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Cosa emerge dall'episodio

Da ginnasta a direttrice

Chiara Celentano non è nata direttrice di struttura. Fin da bambina faceva ginnastica e pensava di farlo per tutta la vita. Ha studiato sport e insegnato dalle 8 del mattino alle 9 di sera, sette giorni su sette. Ma era un mondo con poche tutele e pochi contratti. Per costruirsi una vita stabile, su consiglio del padre, ha cambiato strada. E alle persone che dicono di non aver scelto il proprio lavoro risponde che «ci si può innamorare del proprio lavoro» anche quando non lo si è scelto.

Ha iniziato dalla reception di una RSA. Ricorda i primi giorni in cui non capiva nulla del linguaggio tecnico del settore, e l'unica cosa che poteva fare era ascoltare per imparare. Poi è diventata amministrativa, coordinatrice dei servizi e infine direttrice. Ha lavorato anche in Lombardia, per un'incompatibilità legata al padre, che lavorava nello stesso settore nel pubblico in Piemonte. È rientrata in Piemonte all'inizio della pandemia.

Direttrice di due strutture in pieno Covid

La prima proposta di direzione arriva proprio durante il Covid, quando molti direttori lasciavano il posto. Dal suo ufficio con la vetrata vede andar via il direttore e, subito dopo, la responsabile d'area che la chiama nel suo ufficio. Un mese dopo le chiedono di dirigere anche la struttura vicina. Accetta: le sfide, dice, sono una possibilità di crescita. Di quel periodo alcune cose le ha rimosse, ammette, ma è stato una grande scuola.

L'allenatore a bordo campo

Dallo sport ha portato il modo di guidare le persone. L'allenatore osserva, analizza, dà feedback e ha sempre la responsabilità finale. «Anch'io sono un po' il parafulmini e ritengo che questo sia il ruolo del direttore», spiega: quando le cose vanno bene il merito è del team, quando vanno male la responsabilità è di tutti, lei compresa.

Ogni direttore ha i suoi punti di forza: chi è bravo nei conti, chi nella parte commerciale. Il suo è la gestione dei gruppi. All'inizio pensava che le mancasse qualcosa, non avendo studi in finanza. Poi ha capito che «non mi manca un pezzo, ne ho uno diverso». Le competenze trasversali, osserva, sono sempre più considerate indispensabili nel management.

L'errore come occasione

Guido Magrin chiede come si gestisce il fallimento in un contesto con molto turnover e residenti con bisogni complessi. La risposta parte da un ricordo: «quando sono arrivata in struttura si aspettavano tutti che io punissi il fallimento», anche in modo esemplare. Lei ha scelto un'altra strada, e all'inizio l'hanno presa per matta.

«L'errore è una fortuna, perché io da lì posso migliorarmi», dice. Per gli errori quotidiani non importa chi li abbia commessi: ci si siede a un tavolo e si capisce cosa è andato storto e cosa cambiare. Per gli eventi gravi, precisa, si parla con la persona coinvolta e si raccolgono le dichiarazioni, perché fa parte del ruolo. Il risultato, dopo tempo, è visibile: «adesso gli errori me li comunicano, non li nascondono».

C'è il rischio che qualcuno se ne approfitti? Sì, e le è capitato. Ma anche quello, spiega, le serve per capire di chi fidarsi. Resta l'allenatore che osserva a bordo campo.

Fare più del minimo

Cristian Valeri osserva che il minimo richiesto a un direttore è gestire i conti e la squadra. Celentano racconta di aver lavorato in strutture dove oltre il minimo non si riusciva a fare, perché dipende da cosa vuole l'organizzazione dall'alto. Oggi lavora in un'azienda dove, dopo aver fatto il necessario e senza buttare i soldi dalla finestra, può investire tempo e risorse in progetti di comunità, nuovi servizi per i residenti e attività di team building. Perché queste attività hanno un impatto sui dipendenti, sulle loro famiglie e su quelle dei residenti.

Letizia Espanoli e il cambiamento culturale

Tra i progetti di cui va più fiera c'è l'aver portato in struttura Letizia Espanoli, formatrice che accompagna le RSA nei processi di cambiamento con il modello Sente-mente. L'aveva conosciuta dodici anni prima a una giornata di formazione in cui, racconta, il suo mondo ha cominciato a colorarsi. Di lei cita spesso una frase: «dove sei non dice di te quanto vali».

Ha voluto che gli operatori la ascoltassero dal vivo, e l'azienda ha avviato un percorso ridotto con lei. Da lì il personale ha iniziato a incuriosirsi, a cercare idee sui social e a portare proposte. Per i 15 capi settore, su 140 dipendenti, ha organizzato anche un percorso di team building con il metodo Lego Serious Play.

Scontenere: la libertà prima di tutto

Uno dei temi centrali è la contenzione. La struttura ha scelto di andare verso l'eliminazione delle contenzioni, perché, dice, non la ritiene una soluzione etica alle cadute o all'aggressività. Non tutti i residenti erano contenuti, precisa, ma le percentuali nelle strutture erano piuttosto alte. Il percorso passa dalla formazione del personale e dall'uso di sistemi di intelligenza artificiale che permettono un controllo diverso.

L'ostacolo più grande, spesso, sono le famiglie. Nei casi più difficili lei e il direttore sanitario fanno dei colloqui, puntando su comunicazione, trasparenza e sull'assumersi il rischio insieme, in nome di «un valore più importante che è quello della libertà». La domanda che pone alle famiglie è diretta: cosa è prioritario, che «le persone possono cadere oppure le leghiamo perché non cadano mai»? Spesso dicono di no, poi tornano dopo qualche giorno: «Ci abbiamo pensato, facciamolo». Negli anni, osserva, operatori e famiglie hanno normalizzato cose che normali non sono.

Misurare quello che non si vede

I risultati della formazione, avverte, non arrivano il giorno dopo. Serve una "manutenzione" continua dello staff. Nel lungo periodo migliorano indicatori come farmaci al bisogno, contenzioni e turnover. Ma c'è anche il clima, che non si misura. All'inizio passava molto tempo in riunioni sindacali tese, che finivano dopo ore senza risultati. Oggi i dipendenti si organizzano, propongono e condividono le decisioni con il sindacato. Le riunioni seguono un ordine del giorno e si chiudono con degli impegni. Le dicono che vive nel paese delle meraviglie. Lei risponde: «Mi piace vivere nel paese delle meraviglie perché poi accadono delle meraviglie».

I pazienti che nessuno vuole

Cristian Valeri racconta di non riuscire da giorni a trovare una struttura per un suo paziente. Molti commenti, ricorda, parlano di pazienti di serie A e di serie B. Celentano conferma che succede, non ovunque, e ha spesso discusso con colleghi che le dicevano di non accettare un caso difficile.

La sua posizione è chiara. La convenzione con il servizio sanitario non è stata imposta, l'hanno chiesta. «Avere la convenzione vuol dire anche prendere le persone che, come dici tu, nessuno vuole prendere». Racconta di telefonate di persone che chiedono di accogliere qualcuno senza ancora un amministratore di sostegno, senza domanda di invalidità, senza soldi. «Non siamo pagati per stare tranquilli», dice. Si rischia di sbagliare e di doversi giustificare in tribunale, ma uno staff che affronta situazioni difficili cresce di più.

Rette, convenzioni e informazioni

Si parla poi dei costi. Molti pensano che una RSA costi sempre 3.000-3.500 euro al mese, e a Milano anche di più, e rinunciano. Celentano racconta di avere residenti che pagano 230 euro al giorno e altri che ne pagano 10, e in passato anche 5. Il punto è sapere quali domande fare. In Piemonte, tra convenzione, indennità di accompagnamento e integrazione del Comune, c'è chi paga la retta con la pensione minima e tiene per sé un centinaio di euro per le spese personali.

Spesso però le famiglie arrivano senza sapere nulla, dopo aver speso cifre importanti ed eroso i risparmi di una vita. La sua struttura ha una referente che dedica un'ora a ogni famiglia prima dell'ingresso, anche per verificare le pratiche avviate. Ma non tutte le strutture possono permetterselo. Per questo servirebbero sportelli sul territorio, a partire dalle case di comunità: «le informazioni devono essere disponibili da prima che la famiglia inizi a trovarsi in difficoltà». La struttura sta lavorando con il Comune di Torino per diventare parte di una "comunità amica della demenza".

Anche l'amministrazione di sostegno è poco conosciuta. Su 180 residenti, dice, ce l'hanno in 20. Molte famiglie temono che qualcuno si appropri del patrimonio, anche per casi finiti in televisione. Ma per pochi casi scorretti, osserva, non si deve togliere a tutti un supporto gratuito che aiuta le persone a far fronte alle proprie necessità.

Coraggio e resistenza

Alla Chiara di quindici anni fa consiglierebbe di rifare tutto, compresa la doppia direzione in pieno Covid. Racconta ciò che le diceva una responsabile d'area: «il primo anno è quello dell'incoscienza, poi c'è quello della consapevolezza, quello del terrore, poi si va». Ha visto direttori lasciare al primo evento grave, ed è un peccato, perché è un ruolo necessario, con un grande impatto sociale. Come prossima ospite suggerisce Alessandra Taveri, amministratrice delegata di emeis Italia, esempio di una manager giovane con uno stile gentile ma una visione precisa.

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Cosa dice la scienza

Quanto è diffusa la contenzione

Una revisione sistematica con meta-analisi di 85 studi (Lee e colleghi, International Journal of Nursing Studies, 2021) ha stimato che nelle strutture residenziali per anziani il 33% dei residenti è sottoposto a contenzione fisica e il 32% a contenzione farmacologica. Le spondine del letto sono la forma di contenzione fisica più diffusa (44%), le benzodiazepine quella farmacologica più comune (42%). I dati variano molto da Paese a Paese e secondo il metodo di rilevazione. Sono numeri che danno la misura del lavoro di cui parla Celentano quando descrive percentuali di contenzione piuttosto alte.

Ridurre la contenzione: cosa funziona

La revisione Cochrane di Möhler e colleghi (2023) ha analizzato 11 studi con oltre 19.000 residenti di strutture per anziani, tutti con persone con demenza. Gli interventi organizzativi per introdurre una politica di minima contenzione, con formazione del personale, "campioni" di buone pratiche e cambiamenti nella cultura della struttura, probabilmente riducono il numero di residenti con almeno una contenzione. E riducono in modo marcato l'uso delle cinture. Questi interventi sembrano avere poco o nessun effetto sul numero di cadute. La semplice formazione, da sola, ha invece effetti incerti. È coerente con l'approccio descritto nella puntata: la formazione conta, ma serve un cambiamento dell'organizzazione intera, guidato dalla direzione.

Trattenere il personale

Una revisione sistematica di 49 studi sui lavoratori dell'assistenza agli anziani (Thwaites e colleghi, Healthcare, 2023) ha individuato cosa li fa restare. Sul piano personale contano la soddisfazione per il proprio ruolo, i buoni rapporti con colleghi, famiglie e residenti, e una cultura di lavoro collaborativa. Sul piano organizzativo contano formazione e possibilità di carriera, stipendi adeguati, prevenzione degli infortuni e stabilità del lavoro. Carenza di personale, carichi pesanti, stress e scarsa soddisfazione sono invece associati al turnover. Il clima di fiducia che Celentano racconta è uno dei fattori che la ricerca collega alla permanenza del personale.

Demenza: un bisogno che cresce

Secondo l'Osservatorio demenze dell'Istituto Superiore di Sanità, in Italia le persone con demenza sono oltre un milione, di cui circa 600.000 con malattia di Alzheimer. Circa 3 milioni di persone sono coinvolte nella loro assistenza. L'ISS stima costi diretti per paziente tra 9.000 e 16.000 euro l'anno, a seconda dello stadio della malattia, e costi complessivi di circa 10-12 miliardi di euro l'anno. Sono dati che spiegano perché informare prima le famiglie, come chiede Celentano, sia così importante.

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Le criticità reali

Il minimo come obiettivo. In molte strutture i vincoli economici e organizzativi lasciano spazio solo al necessario. Andare oltre dipende da scelte che partono dall'alto.

La solitudine del direttore. Chi dirige una RSA porta il peso di decisioni difficili, a volte fino in tribunale. Molti lasciano al primo evento grave.

Famiglie poco informate. Convenzioni, accompagnamento, integrazioni comunali e amministrazione di sostegno esistono, ma spesso le famiglie lo scoprono tardi, dopo aver speso molto.

La selezione dei residenti. Quando una struttura può scegliere chi accogliere, i casi più complessi rischiano di restare senza posto.

Una domanda per riflettere. Se la libertà di muoversi comporta un rischio di cadere, chi dovrebbe decidere quale rischio accettare: la struttura, la famiglia o, quando possibile, la persona stessa?

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Cosa può cambiare

Dall'episodio emergono proposte concrete. Una cultura dell'errore che favorisca la segnalazione invece di nasconderla. Percorsi di riduzione della contenzione che coinvolgano formazione, direzione, tecnologia e famiglie. Formazione continua e "manutenzione" dei team, misurando anche indicatori come farmaci al bisogno e turnover. Sportelli informativi sul territorio, a partire dalle case di comunità, per spiegare alle famiglie i sostegni disponibili prima che arrivi l'emergenza. E progetti come le comunità amiche della demenza, che portano la RSA fuori dalle sue mura. Le prove disponibili indicano che i cambiamenti organizzativi, più della sola formazione, riducono l'uso della contenzione.

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Conclusione

Chiara Celentano racconta una direzione di RSA che va oltre l'amministrazione: un allenatore a bordo campo che si prende le responsabilità, tratta l'errore come occasione, investe sulle persone e sceglie la libertà dei residenti anche quando è più faticoso. Parla di famiglie da accompagnare, di casi difficili da accogliere e di informazioni che dovrebbero arrivare prima. La ricerca conferma che la contenzione è ancora molto diffusa e che per ridurla serve un cambiamento dell'intera organizzazione, e che il clima di lavoro pesa sulla permanenza del personale.

→ Ascolta l'episodio 38 di Skeptical Health con Chiara Celentano per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 180 residenti e 140 dipendenti: le dimensioni della RSA diretta da Chiara Celentano
2. Da 10 a 230 euro al giorno: la variabilità delle rette pagate dai residenti nella sua struttura, secondo quanto racconta
3. 20 su 180: i residenti con un amministratore di sostegno nella sua struttura
4. 33%: i residenti delle strutture per anziani sottoposti a contenzione fisica, secondo una meta-analisi di 85 studi (Lee et al., 2021)
5. 44%: la quota delle spondine del letto tra le forme di contenzione fisica (Lee et al., 2021)
6. Oltre 1 milione: le persone con demenza in Italia (ISS, Osservatorio demenze)

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Takeaway

1. Se hai un familiare fragile, informati prima. Chiedi al medico di famiglia o alla casa di comunità di invalidità, accompagnamento, convenzione e integrazione comunale, prima che la situazione diventi urgente.

2. Valuta l'amministratore di sostegno. Come ricorda Celentano, è un supporto gratuito, dato dal tribunale, pensato per aiutare la persona.

3. Parla di contenzione con la struttura. Chiedi come gestisce il rischio di caduta e quali alternative usa: la libertà del tuo familiare è una scelta da condividere.

4. Se dirigi una struttura, lavora sul clima. Una cultura che non punisce l'errore quotidiano favorisce la segnalazione e aiuta a trattenere il personale.