Alzheimer e Demenze: non è solo Perdere la Memoria

Nell'episodio 79 di Skeptical Health, che apre una collaborazione con la Fondazione Mondino di Pavia, Guido Magrin e Cristian Valeri parlano di demenze con Alfredo Costa, neurologo, professore all'Università di Pavia e direttore dell'unità di Neurologia del comportamento della Fondazione Mondino. L'Alzheimer viene spesso ridotto alla perdita di memoria, ma chi lo vive da vicino sa che la parte più difficile è altrove. Intanto la ricerca si muove in fretta, tra esami del sangue, nuovi farmaci e prove sul ruolo degli stili di vita. Capire cosa è davvero nuovo, e per chi, è il filo della puntata.

Cosa emerge dall'episodio

Cos'è la demenza. Costa la definisce una sindrome che comprende disturbi cognitivi e del comportamento in persone che fino a quel momento stavano bene. Cita Esquirol: «il demente è un ricco diventato povero». Il 50-60% delle demenze è Alzheimer, che di solito inizia dalla memoria a breve termine. Ma esistono altre forme, come la frontotemporale e quella a corpi di Lewy, e una piccola parte di forme reversibili.

Arrivare in tempo. Il problema principale è che «i pazienti arrivano ancora troppo tardi». La diagnosi parte sempre dalla valutazione clinica e neuropsicologica, poi risonanza, liquor o PET amiloide. La novità è il sangue: la p-tau217, dosabile nel plasma, sembra un ottimo sostituto dei marcatori del liquor, con meno tempo e meno disagio. Sui titoli che annunciano la cura invita alla prudenza: la gran parte di queste notizie, dice, non ha poi alcun seguito.

Stabilizzare, non tornare indietro. L'obiettivo della terapia oggi è rallentare. Per un paziente che torna a controllo, «ritrovare la medesima situazione dal punto di vista cognitivo è già un risultato molto buono». I nuovi anticorpi monoclonali servono a ripulire il cervello dall'amiloide, ma la loro efficacia clinica è dibattuta e sono limitati a una piccola fascia di pazienti, selezionati per limitarne i rischi.

Una malattia della famiglia. L'Alzheimer, dice Costa, «è una patologia di almeno due persone». Pesano soprattutto agitazione, allucinazioni, risvegli notturni, il non riconoscere i familiari: disturbi che sono la principale causa di istituzionalizzazione. Per sostenere le famiglie il Mondino ha creato la centrale operativa del progetto Ricordare, a cui i caregiver possono telefonare anche senza una diagnosi.

La prevenzione funziona. Fino a vent'anni fa parlarne avrebbe fatto fare spallucce. Oggi invece la prevenzione sembra essere molto efficace. I fattori di rischio sono 14: istruzione, vista e udito, vita sociale, alcol, attività fisica. E non è mai troppo tardi per intervenire.

Il contesto in breve

Secondo l'OMS, nel 2021 le persone con demenza nel mondo erano 57 milioni, e le donne forniscono il 70% delle ore di assistenza. In Italia l'Istituto Superiore di Sanità stima circa 1.100.000 persone con demenza e 900.000 con decadimento cognitivo lieve. Uno studio pubblicato su JAMA nel 2024 su oltre 1.200 pazienti ha trovato per il test del sangue sulla p-tau217 un'accuratezza intorno al 90%, contro il 61% dei medici di famiglia senza test. Lo studio Clarity AD, pubblicato sul NEJM nel 2023, ha mostrato con lecanemab un declino moderatamente minore a 18 mesi, con effetti collaterali da gestire. Secondo la Lancet Commission del 2024, agire sui 14 fattori di rischio potrebbe ritardare o ridurre il 45% dei casi.

Da portare a casa

• Non aspettare: se un familiare ha problemi di memoria o cambiamenti di comportamento, parlane con il medico di famiglia e chiedi l'invio a un CDCD.
• Cerca supporto per chi assiste: informati su centri diurni, gruppi per caregiver e servizi come quello del progetto Ricordare.
• Proteggi il cervello a ogni età: correggi vista e udito, resta attivo, limita l'alcol e controlla pressione e colesterolo.

L'Alzheimer viene spesso ridotto alla perdita di memoria. Ma chi lo vive da vicino sa che la parte più difficile è altrove: l'agitazione, le notti insonni, il familiare che non viene più riconosciuto. Nell'episodio 79, che apre una collaborazione con la Fondazione Mondino di Pavia, il neurologo Alfredo Costa spiega a Guido Magrin e Cristian Valeri cosa sono le demenze, come si diagnosticano oggi, cosa promettono i nuovi farmaci e perché la prevenzione non è più un'utopia.

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Perché il tema è urgente oggi

La demenza è una delle grandi sfide di salute pubblica del nostro tempo. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2021 le persone con demenza nel mondo erano 57 milioni, con quasi 10 milioni di nuovi casi ogni anno. È la settima causa di morte e una delle principali cause di disabilità e dipendenza negli anziani.

In Italia, secondo l'Istituto Superiore di Sanità, le persone con demenza sono circa 1.100.000, e altre 900.000 hanno un decadimento cognitivo lieve. Intorno a ciascuna c'è quasi sempre almeno un familiare che assiste. Nel frattempo la ricerca si muove in fretta: nuovi esami del sangue per la diagnosi, anticorpi monoclonali, e prove sempre più solide sul ruolo degli stili di vita. Capire cosa è davvero nuovo, e per chi, è il filo di questa puntata.

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Cosa emerge dall'episodio

Chi è Alfredo Costa

Alfredo Costa è neurologo, professore all'Università di Pavia e direttore dell'unità di Neurologia del comportamento della Fondazione Mondino, un IRCCS, cioè un istituto di ricovero e cura a carattere scientifico. Dirige il centro di ricerca sulle demenze dell'istituto e i Centri per i disturbi cognitivi e le demenze (CDCD) di Pavia e della Lomellina. Ha fatto parte del panel dell'Istituto Superiore di Sanità per le linee guida nazionali su diagnosi e trattamento delle demenze.

Un tema tutt'altro che sottovalutato

Magrin propone di partire da una premessa: la demenza sarebbe uno dei problemi sanitari più sottovalutati. Costa non è d'accordo. Per chi se ne occupa è una questione di massimo interesse, tanto che l'OMS l'ha definita una priorità mondiale di salute pubblica. Riporta che oggi nel mondo ci sono circa 50 milioni di persone con demenza e che nel 2050 saranno almeno il triplo, soprattutto per l'aumento dell'aspettativa di vita. La demenza riguarda soprattutto gli anziani, ma esistono forme meno frequenti che colpiscono anche persone di 30-35 anni.

Cos'è la demenza

Costa la definisce una sindrome clinica che comprende disturbi cognitivi, cioè delle funzioni superiori, e disturbi del comportamento, in persone che fino a quel momento stavano bene. Cita una frase di Esquirol: «il demente è un ricco diventato povero», a differenza di chi ha una disabilità intellettiva dalla nascita. C'è una perdita di funzioni acquisite, e nelle fasi avanzate è a tutti gli effetti una disabilità.

Il 50-60% delle demenze è malattia di Alzheimer. Qui il primo segnale, nella grande maggioranza dei casi, è la memoria a breve termine: si dimentica ciò che si è detto o fatto poco prima, mentre i ricordi lontani resistono. Poi la malattia progredisce, e compaiono disorientamento nel tempo e nello spazio, difficoltà di linguaggio, difficoltà visuospaziali, fino ai disturbi del comportamento. Ma non tutte le demenze iniziano dalla memoria. Esistono la demenza frontotemporale, quella a corpi di Lewy, e una piccola parte di forme reversibili, per esempio legate a farmaci, sostanze o carenza di vitamina B12, o l'idrocefalo normoteso, che si può correggere con un intervento neurochirurgico.

Arrivare in tempo

Il problema principale, dice, è che «i pazienti arrivano ancora troppo tardi». Con le nuove terapie questo pesa ancora di più: «La diagnosi deve essere fatta al più presto possibile, se non proprio precoce, almeno tempestiva». Il percorso passa di solito dal medico di famiglia e poi dai CDCD. Valeri racconta l'esperienza comune di pazienti mandati dallo specialista senza esami, e rimandati indietro. Costa riconosce che serve una figura di coordinamento, un case manager sanitario oltre al caregiver familiare, e che in alcuni casi un ricovero permette di concentrare tutti gli esami.

Gli strumenti della diagnosi

«La diagnosi, ripeto, deve sempre partire da una valutazione clinica che è fondamentale», spiega: la raccolta della storia del paziente e un esame neuropsicologico accurato. Poi la risonanza magnetica, che nelle fasi iniziali dell'Alzheimer mostra la riduzione di volume dell'ippocampo e delle aree temporali legate alla memoria. Per la conferma servono l'analisi del liquido cerebrospinale oppure la PET amiloide.

La novità è il sangue. Costa cita la p-tau217, una proteina dosabile nel plasma che sembra un ottimo sostituto dei marcatori finora cercati nel liquor, con vantaggi di tempo e meno disagio per il paziente. Non è un tema solo tecnico: sapere in quale ordine fare gli esami, e quale aggiunge informazioni utili, fa risparmiare tempo e denaro.

Genetica e cause

Le forme ereditarie in senso stretto sono rare: secondo Costa il 3-4% dei casi di Alzheimer, di più, intorno al 25%, nella demenza frontotemporale. In queste forme l'esordio è anticipato. Racconta di una ragazza di 34 anni con diagnosi certa. Anche le persone con sindrome di Down sviluppano spesso l'Alzheimer intorno ai 40-45 anni, perché sul cromosoma 21, presente in tre copie, c'è il gene del precursore dell'amiloide.

Perché è così difficile trovare una cura? Perché i meccanismi sono molti. L'ipotesi più accreditata da decenni è la cascata dell'amiloide, tornata in auge con gli anticorpi monoclonali. Ma per alcuni ricercatori è solo una parte del processo, che alla fine porta sempre alla perdita di neuroni, sinapsi e neurotrasmettitori.

Diffidare del "farmaco miracoloso"

Magrin chiede quanto pesino i titoli di giornale che annunciano la scoperta della cura. Costa invita alla prudenza e richiama la responsabilità di chi fa informazione: «Direi che il 95% di queste notizie poi non ha alcun seguito».

Cosa possono fare le terapie

L'obiettivo della terapia oggi è stabilizzare. Per un paziente che torna a controllo dopo sei mesi o un anno, dice, «ritrovare la medesima situazione dal punto di vista cognitivo è già un risultato molto buono». Tornare a com'era prima non è possibile, e va detto con chiarezza alle famiglie: «Dobbiamo rallentare questo processo patologico».

I farmaci tradizionali esistono da 25-30 anni. I nuovi anticorpi monoclonali, già usati in Italia in alcuni centri a scopo compassionevole e in attesa di rimborsabilità, sono detti disease modifying: servono a ripulire il cervello dall'amiloide per rallentare ulteriormente la malattia. Costa ricorda che l'efficacia clinica è molto dibattuta, anche se sembrano offrire qualcosa di più sul funzionamento quotidiano del paziente. E lascia un messaggio preciso: la novità «non sarà per tutti». I nuovi farmaci sono oggi limitati a una piccola fascia, «non più del 10%» delle persone con Alzheimer, per via dei criteri di selezione necessari a limitarne i rischi. Gli anticorpi di nuova generazione, aggiunge, sembrano avere meno effetti collaterali.

Una malattia della famiglia

L'Alzheimer, dice Costa, «è una patologia di almeno due persone». Ciò che mette in crisi le famiglie non è tanto non ricordare cosa si è mangiato a colazione, ma l'agitazione, l'aggressività, le allucinazioni, il non riconoscere i familiari, il risveglio notturno per vestirsi e andare in stazione o a messa. Sono i disturbi psicocomportamentali, o BPSD, su cui il gruppo di Pavia coordina il gruppo di studio della Società Italiana di Neurologia. Aumentano la mortalità, richiedono farmaci con effetti collaterali importanti, e secondo Costa «sono la principale causa dell'istituzionalizzazione del paziente».

Riporta anche i numeri italiani che usa: circa un milione di persone con demenza, poco meno con decadimento cognitivo lieve, fino a 4 milioni di persone coinvolte contando i caregiver. E una spesa di circa 26 miliardi di euro l'anno, per oltre il 60% a carico delle famiglie. Parla poi del wandering, il vagabondaggio che porta alcuni pazienti ad allontanarsi da casa o dal reparto, e del sundowning, l'agitazione che compare al tramonto e di cui si tiene conto negli orari della terapia. Anche la casa va adattata: in molti casi il paziente non riesce più a usare deambulatori e ausili, e colori, luci e riferimenti alle pareti aiutano l'orientamento.

Il progetto Ricordare

Per sostenere le famiglie il Mondino ha creato una centrale operativa, legata al progetto Ricordare. I caregiver possono telefonare e ricevere informazioni su farmaci, centri, interventi non farmacologici come terapia occupazionale e musicoterapia, centri diurni e nuclei Alzheimer. Lavorano psicologi, neuropsicologi, infermieri, neurologi e geriatri, e si organizzano incontri per insegnare, per esempio, come comportarsi con un paziente convinto che i genitori siano ancora vivi. Non serve essere già pazienti dell'istituto, né avere una diagnosi: basta il sospetto che in casa qualcuno abbia bisogno di una valutazione. Valeri lo paragona a un telefono azzurro delle demenze. Attivo da più di due anni, secondo Costa è un'iniziativa unica in Italia, con buoni numeri di accesso e di gradimento.

Sonno e prevenzione

Il sonno, spiega, non è ancora tra i fattori di rischio riconosciuti per le demenze, anche se probabilmente lo sarà. Alcuni disturbi del sonno REM sono invece un segnale noto per il Parkinson e per la demenza a corpi di Lewy.

Sulla prevenzione Costa è netto. Fino a quindici o vent'anni fa, parlarne per l'Alzheimer avrebbe fatto fare a tutti spallucce. Oggi invece «la prevenzione sembra essere molto efficace». I fattori di rischio sono 14 e pesano in modo diverso a seconda dell'età. Nei primi anni di vita conta soprattutto l'istruzione. Poi ci sono fattori che sembrano banali, come correggere i difetti della vista e dell'udito, favorire la vita sociale contro l'isolamento e la depressione, bere meno alcol, muoversi di più. Correggerli tutti, riporta, ridurrebbe le demenze del 45%. E non è mai troppo tardi: «prima si interviene, meglio è», ma intervenire conta a ogni età.

A una famiglia che riceve oggi una diagnosi consiglia di seguire le indicazioni del neurologo o del geriatra del CDCD, di essere costanti con i controlli e, se possibile, di valutare con lo specialista l'accesso alle nuove terapie.

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Cosa dice la scienza

I numeri della demenza

Secondo l'OMS, nel 2021 le persone con demenza nel mondo erano 57 milioni, oltre il 60% in Paesi a reddito basso o medio. L'Alzheimer contribuisce al 60-70% dei casi. Nel 2019 la demenza è costata all'economia mondiale 1.300 miliardi di dollari, per circa metà legati all'assistenza dei caregiver informali, che dedicano in media 5 ore al giorno alla cura. Le donne sono le più colpite, sia come malate sia come caregiver: forniscono il 70% delle ore di assistenza.

Per l'Italia, l'ISS stima circa 1.100.000 persone con demenza, di cui il 50-60% con Alzheimer, e 900.000 persone con decadimento cognitivo lieve. Per curiosità, la stima dell'OMS sul numero di persone con demenza nel mondo è un po' più alta di quella citata in puntata.

Un esame del sangue per l'Alzheimer

Lo studio di Palmqvist e colleghi (JAMA, 2024) ha valutato in Svezia un test del sangue basato sulla p-tau217 su oltre 1.200 pazienti con disturbi cognitivi, sia nella medicina di base sia nei centri specialistici. L'accuratezza diagnostica era intorno al 90%. Per confronto, i medici di famiglia riconoscevano l'Alzheimer con un'accuratezza del 61% dopo visita, test cognitivi e TAC, gli specialisti del 73%. La p-tau217 da sola funzionava bene quanto la combinazione con altri marcatori. È la conferma di quanto Costa dice sul valore dei nuovi biomarcatori plasmatici per anticipare la diagnosi.

Gli anticorpi monoclonali

Lo studio Clarity AD (van Dyck e colleghi, NEJM 2023) ha coinvolto 1.795 persone con Alzheimer in fase iniziale, cioè decadimento cognitivo lieve o demenza lieve con amiloide confermata. Dopo 18 mesi, chi riceveva lecanemab aveva un declino minore sulla scala CDR-SB rispetto al placebo (differenza di 0,45 punti), e una forte riduzione dell'amiloide cerebrale. Gli autori parlano di un declino moderatamente minore su cognizione e funzione. Le reazioni all'infusione sono state del 26,4% e le anomalie alle immagini con edema del 12,6%. Sono i dati che spiegano la prudenza di Costa: beneficio reale ma limitato, rischi da gestire, pazienti da selezionare con cura.

14 fattori di rischio, 45% dei casi

Il rapporto 2024 della Lancet Commission (Livingston e colleghi) ha aggiornato a 14 i fattori di rischio modificabili per la demenza, aggiungendo la perdita della vista e il colesterolo LDL alto. Secondo la Commissione, agire su questi fattori potrebbe ritardare o ridurre il 45% dei casi di demenza. Nell'infanzia e nell'adolescenza pesa soprattutto una bassa istruzione, nell'età adulta la maggior parte dei fattori, in età avanzata isolamento sociale, inquinamento dell'aria e perdita della vista. È la base scientifica di quanto dice Costa: la prevenzione funziona e riguarda tutte le età.

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Le criticità reali

Una domanda per riflettere. Se i nuovi farmaci funzionano solo nelle fasi iniziali e per una piccola parte dei pazienti, come si organizza un sistema sanitario per intercettare le persone in tempo, senza creare aspettative che poi non può soddisfare?

Diagnosi tardive. Molti pazienti arrivano allo specialista quando la malattia è già avanzata. Il percorso tra medico di famiglia, esami e CDCD è spesso frammentato.

Famiglie lasciate sole. Gran parte dei costi e del carico di cura ricade sui familiari, e i disturbi del comportamento sono la prima causa di ingresso in struttura. Il supporto standard è spesso scarso.

Accesso disomogeneo all'innovazione. Biomarcatori del sangue e anticorpi monoclonali richiedono centri attrezzati, criteri di selezione e monitoraggio. Il rischio è che l'accesso dipenda dal territorio in cui si vive.

Informazione sensazionalistica. I titoli sulla "cura trovata" alimentano speranze e delusioni, e rendono più difficile il dialogo tra medici e famiglie.

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Cosa può cambiare

Dall'episodio emergono alcune strade concrete. Anticipare la diagnosi portando i biomarcatori del sangue nei percorsi dei CDCD e, in prospettiva, più vicino alla medicina di base. Creare figure di coordinamento, come il case manager, che accompagnino paziente e famiglia lungo tutto il percorso. Estendere servizi come la centrale operativa del progetto Ricordare, che danno alle famiglie un punto di riferimento anche prima della diagnosi. Selezionare con cura i pazienti per le nuove terapie e spiegare con chiarezza benefici e rischi. E investire nella prevenzione lungo tutta la vita: istruzione, udito, vista, attività fisica, vita sociale, salute cardiovascolare.

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Conclusione

Alfredo Costa racconta le demenze per quello che sono: una famiglia di malattie diverse, in cui la memoria è solo l'inizio e i disturbi del comportamento pesano più di tutto sulle famiglie. La diagnosi sta cambiando grazie agli esami del sangue, le nuove terapie offrono un beneficio reale ma limitato a pochi pazienti, e la prevenzione è ormai una strada concreta. Le evidenze scientifiche confermano i punti chiave dell'episodio, dall'accuratezza della p-tau217 ai 14 fattori di rischio della Lancet Commission. La sfida è arrivare in tempo e non lasciare sole le famiglie.

→ Ascolta l'episodio 79 di Skeptical Health con Alfredo Costa per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 57 milioni: le persone con demenza nel mondo nel 2021, con quasi 10 milioni di nuovi casi l'anno (OMS)
2. 1.100.000: le persone con demenza in Italia, più 900.000 con decadimento cognitivo lieve (ISS)
3. 60-70%: la quota di demenze a cui contribuisce l'Alzheimer (OMS)
4. 70%: le ore di assistenza alle persone con demenza fornite dalle donne (OMS)
5. Circa 90%: l'accuratezza del test del sangue basato sulla p-tau217, contro il 61% dei medici di famiglia senza test (JAMA, 2024)
6. 0,45 punti: la differenza sulla scala CDR-SB a 18 mesi tra lecanemab e placebo (NEJM, 2023)
7. 14 fattori, 45% dei casi: i fattori di rischio modificabili e la quota di demenze che si potrebbe ritardare o ridurre (Lancet Commission, 2024)

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Takeaway

1. Non aspettare. Se un familiare ha problemi di memoria, disorientamento o cambiamenti di comportamento, parlane subito con il medico di famiglia e chiedi l'invio a un CDCD.

2. Guarda oltre la memoria. Agitazione, disturbi del sonno e allucinazioni fanno parte della malattia: segnalali allo specialista, perché si possono gestire.

3. Cerca supporto per chi assiste. Informati su centri diurni, gruppi per caregiver e servizi di consulenza telefonica come quello del progetto Ricordare.

4. Proteggi il cervello a ogni età. Correggi vista e udito, resta attivo fisicamente e socialmente, limita l'alcol e controlla pressione e colesterolo.