Come si Cura il Mal di Schiena Cronico?

Nell'episodio 71 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin parlano di mal di schiena cronico con Cristiano Fusi, medico fisiatra, responsabile della riabilitazione alla Clinica San Martino di Malgrate e medico sociale del Milan. Il mal di schiena è la prima causa di anni vissuti con disabilità nel mondo. Per chi ne soffre il problema non è solo il dolore, ma anche orientarsi tra medico di famiglia, pronto soccorso, ortopedico e fisioterapista, spesso pagando di tasca propria. Capire chi fa cosa, e in che ordine, può far risparmiare tempo, soldi e sofferenza.

Cosa emerge dall'episodio

Il fisiatra non è il fisioterapista. Ancora oggi Fusi viene presentato come il fisioterapista della squadra. «No, io non sono fisioterapista, io sono fisiatra». Il fisiatra è un medico: visita, stila un progetto riabilitativo e lo affida a fisioterapisti, osteopati, infermieri e terapisti occupazionali. Per il mal di schiena non chirurgico, secondo lui, inviare direttamente al fisiatra ridurrebbe tempi d'attesa e costi.

Prima la diagnosi. Secondo Fusi il mal di schiena riguarda circa un italiano su due, e ancora di più gli over 65. Molti pazienti arrivano dopo mesi di visite, fisioterapie e accessi in pronto soccorso, rimbalzati da un professionista all'altro o influenzati dai social. La regola che ripete è una: «non c'è terapia migliore della diagnosi corretta». La causa più diffusa è l'artrosi, che non si può guarire ma i cui sintomi si possono gestire.

Ernia del disco: operare o no. Oggi l'intervento è indicato soprattutto quando il nervo soffre e c'è il rischio di un danno che non si recupera. Negli altri casi si prova prima la strada conservativa. La microchirurgia ha migliorato le tecniche, ma resta un intervento: possono restare aderenze e cicatrici vicino al nervo, e a volte servono spaziatori o viti.

Prima togliere il dolore, poi riabilitare. Il metodo di Fusi parte dal disinfiammare. Con il dolore gli esercizi non vengono eseguiti correttamente e si buttano tempo e soldi. Pratica l'ozonoterapia da 18 anni: l'ozono, iniettato nel disco sotto guida TAC o nei muscoli vicino alla colonna, asciuga la parte acquosa dell'ernia, che si riduce e smette di toccare la radice nervosa. Sulla tecar è netto: se il terapista non la sa usare «è come passare un ferro da stiro».

Che attività fare. Il nuoto, per chi sa nuotare, perché in orizzontale la colonna è scaricata dal peso della testa e si muovono molti muscoli. Per chi non ama l'acqua, il Pilates. Dopo la fase acuta, rinforzo dei muscoli paravertebrali e del core. L'ordine resta lo stesso: «prima si toglie l'infiammazione, il dolore, poi si fa la fisioterapia».

Il contesto in breve

Secondo lo studio Global Burden of Disease pubblicato su The Lancet Rheumatology nel 2023, nel 2020 il mal di schiena colpiva 619 milioni di persone, con 843 milioni di casi previsti entro il 2050; il 38,8% della disabilità che provoca è attribuito a lavoro, fumo e peso elevato. Uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2007 su 283 pazienti con sciatica ha confrontato chirurgia precoce e trattamento conservativo prolungato: nel secondo gruppo solo il 39% è stato poi operato, e a un anno il 95% dei pazienti si sentiva guarito in entrambi i gruppi, anche se con la chirurgia il dolore alla gamba passava più in fretta. Una revisione su Pain Physician del 2012 indica che l'ozonoterapia sembra dare risultati positivi con poche complicanze, pur segnalando l'assenza di studi contro placebo. Una revisione Cochrane del 2021 su 249 studi conclude che l'esercizio probabilmente riduce il dolore nel mal di schiena cronico, e un'altra del 2015 trova che il Pilates aiuta ma non è superiore ad altre forme di esercizio.

Da portare a casa

• Parti dalla diagnosi: se il mal di schiena non passa, chiedi una valutazione specialistica, anche fisiatrica, invece di accumulare terapie a caso.
• Prima il dolore, poi gli esercizi: non tutte le ernie si operano, e il percorso va costruito per fasi.
• Muoviti con costanza: nuoto, Pilates e rinforzo del core aiutano a prevenire le ricadute.

Il mal di schiena cronico è uno dei disturbi più diffusi e uno di quelli per cui si gira di più tra specialisti. Nell'episodio 71 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin ne parlano con Cristiano Fusi, medico fisiatra, responsabile della riabilitazione alla Clinica San Martino di Malgrate e medico sociale del Milan. Dal ruolo del fisiatra alla scelta tra operare e non operare un'ernia, fino a ozonoterapia, tecar e sport consigliati.

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Perché il tema è urgente oggi

Il mal di schiena è la prima causa di anni vissuti con disabilità nel mondo. Secondo lo studio Global Burden of Disease pubblicato su The Lancet Rheumatology nel 2023, nel 2020 colpiva 619 milioni di persone, e le proiezioni indicano 843 milioni di casi entro il 2050. Circa il 39% degli anni vissuti con disabilità da mal di schiena è attribuito a fattori lavorativi, fumo e peso elevato.

Per chi ne soffre, il problema non è solo il dolore. È anche orientarsi tra medico di famiglia, pronto soccorso, ortopedico, fisioterapista e terapie di ogni tipo, spesso pagando di tasca propria. Capire chi fa cosa, e in che ordine, può far risparmiare tempo, soldi e sofferenza.

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Cosa emerge dall'episodio

Chi è Cristiano Fusi

Cristiano Fusi è medico chirurgo specialista in Medicina fisica e riabilitazione e medico dello sport aggregato. Si definisce un fisiatra un po' anomalo: la mattina curava le pazienti di tutti i giorni e il pomeriggio gli atleti professionisti. Nel 2003 è stato medico della Nazionale italiana di sci, con campioni come Giorgio Rocca, Massimiliano Blardone e Davide Simoncelli. Dal 2004 lavora nel calcio di Serie A. Per oltre 13 anni è stato primario ospedaliero a Monza, fino al 2023; oggi lavora nel privato ed è responsabile della riabilitazione alla Clinica San Martino di Malgrate. È anche consulente tecnico dei tribunali, docente al corso di laurea in Fisioterapia dell'Università di Milano-Bicocca e nei corsi di osteopatia, oltre che consigliere comunale e provinciale.

Il suo arrivo al podcast nasce da un passaparola: uno dei conduttori, facendo terapie a domicilio su sua prescrizione, sentiva una paziente parlare continuamente del dottor Fusi. Pochi giorni dopo erano in studio.

Il fisiatra, questo sconosciuto

La prima cosa che Fusi chiarisce è il suo ruolo. Ancora oggi, racconta, viene presentato come il fisioterapista della squadra. «No, io non sono fisioterapista, io sono fisiatra». Il fisiatra è un medico: visita, stila un progetto riabilitativo e lo affida a fisioterapisti, osteopati, infermieri e terapisti occupazionali. Si occupa di riabilitazione ortopedica, neurologica, respiratoria, cardiologica, ma anche di problemi spesso trascurati come linfedema, gambe pesanti e cellulite.

Negli anni, dice, la figura è cambiata. I giovani fisiatri lavorano molto in ambulatorio e cercano di risolvere il problema già alla prima visita, con un'ecografia o un'infiltrazione ecoguidata. Per il mal di schiena, secondo Fusi, spesso l'ortopedico non è la figura più adatta quando il problema non è chirurgico: inviare direttamente al fisiatra ridurrebbe tempi d'attesa e costi. Vorrebbe più consapevolezza soprattutto tra medici di famiglia e pronto soccorso.

Il medico del dolore e i tour sanitari

«Io mi definisco il medico del dolore», dice Fusi. Con una cultura internistica e non chirurgica, il fisiatra cerca di risolvere il problema alla radice, senza ostinarsi quando c'è un'indicazione chirurgica. La cronicità, aggiunge, è una priorità anche per la sanità lombarda, e le Case di comunità dovrebbero diventare il riferimento per i pazienti cronici, insieme ai medici di famiglia.

Racconta una scena che vede spesso: pazienti che arrivano dopo mesi di visite, fisioterapie e accessi in pronto soccorso. «Mi dicono è un anno che sono in ballo, ho speso un sacco di soldi, non ho risolto il problema». A volte il paziente ha fatto di testa sua, influenzato dai social; altre volte è stato semplicemente rimbalzato da un professionista all'altro.

Prima la diagnosi

Secondo Fusi, il mal di schiena riguarda circa un italiano su due, e ancora di più gli over 65. Il primo passo di solito è una terapia farmacologica dal medico di famiglia; se il dolore persiste, serve un percorso. La regola che ripete più volte è una: «non c'è terapia migliore della diagnosi corretta». Troppo spesso, osserva, le terapie vengono prescritte sperando che qualcosa funzioni.

La causa più diffusa, spiega, è l'artrosi, un processo degenerativo che riguarda quasi tutti. «Nessuno ha ancora inventato la terapia o il farmaco che combatte l'artrosi», ma esistono molte terapie per gestirne i sintomi senza affidarsi solo ai farmaci.

Ernia del disco: operare o no?

I conduttori notano che sempre più pazienti con ernia del disco non vengono operati. Fusi spiega che in passato gli interventi erano molto frequenti e che i controlli nel tempo hanno mostrato risultati non sempre soddisfacenti. Oggi l'intervento è indicato soprattutto quando il nervo soffre e c'è il rischio di un danno che non si recupera: in quel caso anche lui consiglia la valutazione chirurgica. Altrimenti si prova prima la strada conservativa.

Le tecniche, riconosce, sono molto migliorate con la microchirurgia. Ma resta un intervento: il sanguinamento può lasciare aderenze e cicatrici vicino al nervo, e a volte l'ernia si accompagna a instabilità della colonna che richiede spaziatori o viti.

Prima togliere il dolore, poi la riabilitazione

Se non si opera, se ne occupa il fisiatra. Il suo metodo parte da un principio: prima disinfiammare e togliere il dolore, poi riabilitare. «Se io ho dolore potete ben capire che non posso fare degli esercizi» utili: i movimenti non verrebbero eseguiti correttamente, e si butterebbero tempo e soldi. Il percorso può sembrare più lungo, dice, ma spesso evita l'intervento.

Come funziona l'ozonoterapia

Fusi pratica l'ozonoterapia da 18 anni. L'ozono non si trova in natura a livello del suolo: va prodotto con macchinari che trasformano l'ossigeno, e torna ossigeno in pochi minuti, quindi va iniettato subito. Si può usare dentro il disco, sotto guida TAC, oppure nei muscoli vicino alla colonna, da cui diffonde verso l'ernia. L'ozono asciuga la parte acquosa del materiale gelatinoso del disco: l'ernia si riduce «come una spugna bagnata che pian piano si asciuga», smette di toccare la radice nervosa e il dolore cala.

Tecar, magnetoterapia e altre terapie fisiche

Tra le altre terapie cita TENS, correnti antalgiche, ultrasuoni e magnetoterapia, utile secondo lui soprattutto in caso di edema osseo da sovraccarico tra vertebre avvicinate. Chiarisce invece che «le onde d'urto non si fanno sulla colonna vertebrale».

Sulla tecar racconta di averla conosciuta nel 2003, vedendo Blardone usarla dopo le gare. Con la modalità resistiva porta calore in profondità nelle articolazioni, con quella capacitiva agisce su muscoli e tessuti superficiali. Ha perso credibilità, spiega, perché negli anni 2000 è stata prescritta su tutto e spesso usata male: «la tecar terapia non è la macchina che fa i miracoli», e se il terapista non la sa usare «è come passare un ferro da stiro».

Osteopatia e chiropratica

Alla domanda sui chiropratici che popolano i social, Fusi spiega che in Italia la chiropratica non è una professione sanitaria riconosciuta. L'osteopatia ha avviato il riconoscimento ai tempi della ministra Lorenzin ed è ora un percorso di laurea, come la fisioterapia. Il nodo, secondo lui, sarà riconoscere chi ha studiato in passato in scuole diverse.

Sport, carichi e infortuni

Da medico del calcio, Fusi riflette sull'aumento degli infortuni muscolari. È cambiato il ritmo di gioco, più intenso; si gioca ogni tre o quattro giorni, con poco spazio per allenarsi davvero. Sono cambiati i campi, con più erba sintetica nei settori giovanili, e le scarpe, con tacchetti lamellari che fanno presa ma possono far ruotare il ginocchio con il piede bloccato. Anche i procuratori, già nelle squadre giovanili, portano una pressione nuova. Parte dell'aumento, aggiunge, può dipendere dal fatto che oggi ogni infortunio si viene a sapere subito.

Commentando l'oro vinto da Federica Brignone nel superG dopo un grave infortunio, operata dall'ortopedico Andrea Panzeri, suo amico, Fusi sottolinea il ruolo della testa nell'atleta di alto livello. E dà un consiglio valido per tutti: «il medico migliore è se stesso», nel senso di imparare a capire il proprio corpo.

Che attività fare

In chiusura, la domanda pratica: qual è l'attività giusta? Il nuoto, per chi sa nuotare: «quando nuoti sei orizzontale, quindi non c'è più il peso della testa che va a sovraccaricare la colonna vertebrale», e si muovono molti muscoli. Per chi non ama l'acqua, il Pilates. Dopo la fase acuta, rinforzo dei muscoli paravertebrali e del core. L'ordine resta lo stesso: «prima si toglie l'infiammazione, il dolore, poi si fa la fisioterapia».

Come prossima ospite suggerisce sua moglie, Marisa Cesana, consigliera regionale in Lombardia e componente della commissione sanità, per raccontare cosa sta facendo la Regione sulla cronicità.

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Cosa dice la scienza

Un problema globale e in crescita

L'analisi del Global Burden of Disease sul mal di schiena (The Lancet Rheumatology, 2023) stima 619 milioni di persone colpite nel 2020 e 843 milioni previste nel 2050. Il mal di schiena resta la prima causa mondiale di anni vissuti con disabilità. Il 38,8% di questi anni è attribuito a fattori di rischio modificabili: esposizioni lavorative, fumo e indice di massa corporea elevato. Gli autori segnalano anche la scarsità di dati nazionali di qualità.

Operare subito o aspettare?

Lo studio olandese di Peul e colleghi (New England Journal of Medicine, 2007) ha diviso 283 pazienti con sciatica grave da 6-12 settimane in due gruppi: chirurgia precoce o trattamento conservativo prolungato, con intervento solo se necessario. Nel secondo gruppo solo il 39% è stato poi operato, in media dopo 18,7 settimane. Il dolore alla gamba passava più in fretta con la chirurgia precoce, ma a un anno la disabilità era simile e in entrambi i gruppi il 95% dei pazienti si sentiva guarito. È coerente con l'approccio descritto da Fusi: valutare prima la strada conservativa quando non c'è un rischio per il nervo.

Ozonoterapia: cosa dicono gli studi

La revisione sistematica e meta-analisi di Magalhaes e colleghi (Pain Physician, 2012) ha analizzato l'ozono iniettato per il mal di schiena da ernia del disco, sia dentro il disco sia nei muscoli paravertebrali. Gli autori concludono che l'ozonoterapia sembra dare risultati positivi con bassi tassi di complicanze. Assegnano un livello di evidenza II-1 per l'uso paravertebrale e II-3 per quello intradiscale, con grado di raccomandazione 1B e 1C. Segnalano anche i limiti: diagnosi non sempre precise, uso di più farmaci insieme e assenza di studi contro placebo.

L'esercizio funziona

La revisione Cochrane di Hayden e colleghi (2021) ha incluso 249 studi sull'esercizio nel mal di schiena cronico. Con certezza moderata, l'esercizio probabilmente riduce il dolore rispetto a nessun trattamento, cure abituali o placebo, con una differenza clinicamente rilevante. Gli effetti avversi sono per lo più lievi, come indolenzimento muscolare.

Pilates

Sul Pilates, la revisione Cochrane di Yamato e colleghi (2015) ha incluso 10 studi e 510 partecipanti. Ci sono prove di qualità bassa o moderata che riduca dolore e disabilità rispetto a un intervento minimo. Non risulta superiore ad altre forme di esercizio: secondo gli autori la scelta può basarsi sulle preferenze del paziente e sui costi. È in linea con quanto dice Fusi, che lo propone come alternativa valida al nuoto.

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Le criticità reali

Percorsi confusi. Il paziente con mal di schiena passa spesso da medico di famiglia, pronto soccorso e specialisti diversi prima di trovare una diagnosi e un piano. Ogni passaggio costa tempo e denaro.

Una figura poco conosciuta. Il fisiatra è ancora confuso con il fisioterapista, e non sempre è il primo riferimento per un problema che non richiede chirurgia.

Terapie prescritte senza diagnosi. Quando un trattamento viene usato "per provare", il rischio è che non funzioni e che il paziente perda fiducia anche in terapie utili se ben indicate.

Tempi d'attesa e spesa privata. Molti pazienti pagano di tasca propria per avere risposte in tempi ragionevoli.

Una domanda per riflettere. Se il mal di schiena riguarda una persona su due, quanto costa al sistema, e ai cittadini, non avere un percorso chiaro fin dalla prima visita?

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Cosa può cambiare

Le proposte dell'episodio sono concrete: far conoscere meglio il fisiatra a medici di famiglia e pronto soccorso; inviare il paziente con mal di schiena non chirurgico direttamente allo specialista della riabilitazione; usare le Case di comunità come punto di riferimento per la cronicità; partire sempre da una diagnosi precisa; rispettare l'ordine prima il dolore, poi la riabilitazione, poi il mantenimento con attività come nuoto, Pilates e rinforzo del core. Gli studi confermano il valore dell'esercizio e mostrano che, in molti casi di sciatica, un percorso conservativo porta a risultati simili a quelli della chirurgia nel medio periodo.

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Conclusione

Cristiano Fusi porta in questo episodio l'esperienza di un fisiatra che ha lavorato tra ospedale, sport professionistico e ambulatorio. Il suo messaggio è semplice: diagnosi precisa, prima il dolore e poi la riabilitazione, l'intervento solo quando serve davvero, e un'attività fisica costante per non ricadere. Le prove scientifiche confermano quanto sia diffuso il mal di schiena, il ruolo dell'esercizio e la possibilità, in molti casi di ernia, di percorrere prima la strada conservativa.

→ Ascolta l'episodio 71 di Skeptical Health con Cristiano Fusi per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 619 milioni: le persone con mal di schiena nel mondo nel 2020 (GBD, The Lancet Rheumatology 2023)
2. 843 milioni: i casi previsti entro il 2050 (GBD, 2023)
3. 38,8%: la quota di disabilità da mal di schiena attribuita a lavoro, fumo e peso elevato (GBD, 2023)
4. 39%: i pazienti con sciatica del gruppo conservativo poi operati (Peul et al., NEJM 2007)
5. 95%: i pazienti che si sentivano guariti a un anno, sia con chirurgia precoce sia con trattamento conservativo (Peul et al., 2007)
6. 249 studi: le prove raccolte dalla Cochrane sull'esercizio nel mal di schiena cronico (Hayden et al., 2021)

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Takeaway

1. Parti dalla diagnosi. Se il mal di schiena non passa, chiedi una valutazione specialistica, anche fisiatrica, invece di accumulare terapie a caso.

2. Prima il dolore, poi gli esercizi. Fare riabilitazione con il dolore acuto rischia di essere inutile: il percorso va costruito per fasi.

3. Non tutte le ernie si operano. L'intervento serve soprattutto quando il nervo è a rischio: negli altri casi si valuta prima un percorso conservativo.

4. Muoviti con costanza. Nuoto, Pilates e rinforzo del core, scelti in base alle tue preferenze, aiutano a prevenire le ricadute.