Perché gli Uomini Ricorrono all'Urologo Troppo Tardi?

Nell'episodio 64 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin parlano di prevenzione urologica maschile con Giovanni Ferrari, urologo e andrologo di Modena. Le donne crescono con l'abitudine della visita ginecologica, gli uomini no, e spesso arrivano dall'urologo quando i sintomi ci sono già. Il tumore della prostata è uno dei più diagnosticati al mondo e nelle prime fasi è silenzioso, come quello del rene. La puntata tocca PSA e visita urologica, varicocele, calcoli renali e chirurgia robotica.

Cosa emerge dall'episodio

Un problema culturale. Alla fine degli anni Ottanta il padre di Ferrari avviò nella provincia di Modena un programma di diagnosi precoce per il tumore della prostata, che fino al 2002 ha visitato 80.000 persone. Il motivo è che si tratta di un tumore che non dà sintomi. Per Ferrari il nodo è l'abitudine: «La donna viene abituata fin da ragazzina a fare la visita con il ginecologo». Il timore dell'esplorazione rettale, racconta, di solito finisce con un «Beh, tutto qui».

Il PSA non basta da solo. «Il PSA è un marker, non è un marker tumorale, è un esame che indica come sta la prostata». Può alzarsi per infiammazione, ingrossamento o tumore, per questo serve la visita. Oggi la diagnostica riconosce meglio i tumori indolenti, che richiedono controlli periodici e non un intervento aggressivo. L'indicazione è iniziare a 50 anni, a 45 con familiarità.

I giovani e il varicocele. Con l'Associazione Nazionale Tumori il suo gruppo va nelle scuole a parlare di tumore del testicolo, che si riconosce bene con l'autopalpazione. Il varicocele invece è molto sottovalutato: fa ristagnare il sangue e scalda il testicolo, con possibili effetti sulla fertilità. Non tutti vanno operati, ma nei ragazzi va monitorato. Anche il rene è spesso silenzioso, e verso i 40 anni Ferrari consiglia un'ecografia dell'addome con una certa regolarità.

Calcoli: bere di più, e bene. La colica renale, per Ferrari, è il dolore più forte dopo l'infarto. La prevenzione passa dall'acqua: «meno di 2,5 litri non dovrebbe bere nessuno». Chi forma calcoli dovrebbe preferire acque con residuo fisso e calcio bassi, e chi ne espelle uno dovrebbe farlo analizzare, perché la prevenzione cambia a seconda del tipo.

Robot e costi. Ferrari ha attraversato tutte le stagioni della chirurgia, dai grandi tagli alla laparoscopia fino al robot, che riduce i sanguinamenti e dà una visione più dettagliata. Sul sistema apre un tema scottante: secondo lui oggi il problema non sono gli investimenti ma gli sprechi, e si chiede perché l'Italia paghi il robot molto più dei Paesi vicini. Accanto alla chirurgia conta la preparazione del paziente, e un territorio pronto a seguirlo a casa.

Il contesto in breve

Secondo le stime GLOBOCAN 2022, pubblicate nel 2024, la prostata rappresenta il 7,3% di tutte le nuove diagnosi di cancro nel mondo. Il grande studio europeo ERSPC, pubblicato su The Lancet nel 2014, ha trovato una mortalità per tumore della prostata più bassa del 21% negli uomini invitati allo screening con PSA, ma anche molti tumori in più diagnosticati. Lo studio ProtecT, pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2023, ha seguito per 15 anni uomini con tumore localizzato: le morti per tumore della prostata sono state poche e simili con sorveglianza, chirurgia o radioterapia. Una revisione Cochrane del 2021 indica che trattare il varicocele può aumentare le probabilità di gravidanza della coppia. Secondo una revisione del 2013, in chi aveva avuto un calcolo di calcio bere di più dimezzava il rischio di recidiva.

Da portare a casa

• Non aspettare i sintomi: parla con il medico di PSA e visita urologica dai 50 anni, dai 45 con familiarità.
• Se sei giovane, controllati: impara l'autopalpazione del testicolo e fai valutare un possibile varicocele.
• Bevi di più, ogni giorno: e se hai espulso un calcolo, fallo analizzare.

La prevenzione urologica maschile arriva spesso tardi, quando i sintomi ci sono già. Le donne crescono con l'abitudine della visita ginecologica, gli uomini no. Nell'episodio 64 di Skeptical Health, Cristian Valeri e Guido Magrin ne parlano con Giovanni Ferrari, urologo e andrologo di Modena: PSA e visita urologica, tumore della prostata, varicocele, calcoli renali e chirurgia robotica.

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Perché il tema è urgente oggi

Il tumore della prostata è uno dei tumori più diagnosticati al mondo. Secondo le stime GLOBOCAN 2022 dell'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro, nel 2022 ci sono stati quasi 20 milioni di nuovi casi di cancro e la prostata vale il 7,3% del totale, al quarto posto dopo polmone, seno e colon-retto. In Italia, ricorda Ferrari in puntata, è il tumore più frequente nell'uomo.

Il problema è che nelle prime fasi è silenzioso. Quando dà dolore, spesso è già avanzato. Lo stesso vale per il tumore del rene. Altri disturbi urologici, come il varicocele, sono molto comuni nei giovani e poco conosciuti. La domanda della puntata è semplice: perché gli uomini si fanno visitare così poco, e cosa si perde arrivando tardi?

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Cosa emerge dall'episodio

Giovanni Ferrari è medico chirurgo, specialista in urologia e andrologia. Si definisce urologo di terza generazione: urologi il nonno e il padre, urologo anche un figlio. In famiglia c'erano anche anatomopatologi, e scherza di non aver avuto libertà di scelta, «grazie a Dio, perché per me è il mestiere più bello del mondo». Nel corso della carriera si è occupato soprattutto di chirurgia mininvasiva e dei tumori di prostata, rene e vescica, oltre che di ipertrofia prostatica, calcoli, incontinenza e disfunzione erettile.

Dieci anni di ospedale, poi la scelta di un gruppo proprio

Dopo circa dieci anni tra ospedale e università, Ferrari ha scelto di lasciare la carriera pubblica. Dice che è stata una scelta voluta, non una necessità: il tipo di carriera di allora non si adattava al suo carattere, che definisce tendenzialmente libero. Ha però sempre lavorato in strutture convenzionate con il Servizio sanitario nazionale, e ci tiene a precisarlo: «lavorare nel privato non vuol dire lavorare per soldi». Oggi il suo gruppo conta 36 professionisti collegati sul territorio, con un settore dedicato alla ricerca.

Il suo ideale è una sanità uguale per tutti, per l'imprenditore come per l'operaio. E segnala un limite che riguarda sia il pubblico sia il privato: «purtroppo noi medici siamo un po' fuori dalla gestione della sanità». La sua scommessa è riportare al centro la relazione tra medico e paziente. L'organizzazione privata convenzionata, spiega, gli ha permesso di adottare in fretta le nuove tecnologie e di abbandonare altrettanto in fretta quelle che non convincevano. Cita come esempio un trattamento con il vapore per l'ipertrofia prostatica, oggi usato anche negli ospedali per ridurre le liste d'attesa.

Cosa fa l'urologo

L'urologia, dice Ferrari, è forse la specialità con più settori, circa una ventina. Si occupa di tutto l'apparato urinario, nel giovane, nell'adulto e nell'anziano: reni, ureteri, vescica, prostata, testicoli e pene. Negli ultimi 15 anni ha vissuto un boom tecnologico: dal taglio sull'addome si è passati a strumenti che entrano dagli orifizi naturali o da incisioni minime.

Lo screening di Modena e il problema culturale

Il cuore della puntata è la diagnosi precoce. Alla fine degli anni Ottanta suo padre ebbe un'idea: per la donna si faceva molto, per l'uomo nulla. Nacque così un programma di diagnosi precoce per il tumore della prostata nella provincia di Modena. Fino al 2002, racconta, sono state visitate 80.000 persone, invitate a presentarsi con il PSA per una visita ambulatoriale. Secondo Ferrari, all'epoca la provincia aveva una mortalità più bassa delle province vicine. Il motivo è che il tumore della prostata «è un tumore silente che non dà sintomi».

Il problema, per lui, è culturale. «La donna viene abituata fin da ragazzina a fare la visita con il ginecologo. L'uomo invece non fa nessuna visita e poi a 50 anni gli dicono "Devi farti visitare dall'urologo"». Da qui il timore dell'esplorazione rettale. Ferrari racconta che la maggior parte dei pazienti, dopo, dice la stessa cosa: «Beh, tutto qui». È pur sempre un'invasione, ammette, ma se fatta con delicatezza e collaborazione non ha niente di lesivo.

Cristian e Guido ricordano che negli ultimi mesi, grazie a Checco Zalone, molti hanno scoperto l'urologia. Ferrari conferma: per chi da anni prova a convincere gli uomini a farsi visitare con regolarità, il comico «ci ha dato una grande mano».

Il PSA: utile, ma non è un esame del tumore

Il PSA fa già una grande scrematura e indirizza all'urologo chi ha valori alterati. Ma Ferrari è chiaro: «Il PSA è un marker, non è un marker tumorale, è un esame che indica come sta la prostata». Può alzarsi per infiammazione, per ingrossamento o per un tumore. Per questo serve la visita. Aggiunge che, secondo la sua esperienza, circa il 15% dei tumori prostatici ha un PSA normale: ancora un motivo per passare dall'urologo, soprattutto se in famiglia ci sono stati tumori della prostata o del seno, che hanno somiglianze genetiche.

Sul rischio di trattare troppo, l'overtreatment, Ferrari spiega che oggi la diagnostica è più accurata. Si riescono a riconoscere i tumori indolenti, quelli clinicamente non significativi, che non richiedono un intervento aggressivo ma un controllo periodico. Ricorda che la sopravvivenza a 5 anni è del 91%, grazie alla diagnosi precoce, alle terapie e alla lenta evoluzione della malattia. Quel 9% restante, dice, dipende soprattutto da diagnosi tardive: giovani che non pensano al problema o anziani che si sono trascurati. L'indicazione è iniziare a 50 anni, a 45 con familiarità.

I giovani: testicolo e varicocele

Per i più giovani il tema è diverso. Con l'Associazione Nazionale Tumori il suo gruppo va nelle scuole della provincia a parlare di tumore del testicolo e malattie genitali. Il tumore del testicolo è raro e si riconosce bene con l'autopalpazione, per cui raramente arriva in fase avanzata. Un tempo, osserva, la visita militare faceva da screening.

Il varicocele invece è molto sottovalutato. Ferrari parla di un'incidenza di circa il 30% nella popolazione maschile. Non è una vera malattia ma una conformazione che fa ristagnare il sangue sul testicolo, come una vena varicosa. I testicoli migrano nello scroto per stare al fresco, e invece «il varicocele scalda il testicolo». Le conseguenze possibili sono due: meno fertilità, oppure fastidio e peso, soprattutto in chi fa sport o sforzi. Non tutti vanno operati, ma nei ragazzi va monitorato, perché la fertilità che non interessa a 18 anni interesserà a 35. I trattamenti sono due: la chirurgia con una mini incisione inguinale, con ritorno a casa dopo 2-3 ore, e l'embolizzazione per via vascolare, meno invasiva ma, secondo Ferrari, con più possibilità di recidiva.

Stili di vita, rene e vescica

Sul rischio, Ferrari racconta un risultato inatteso dello screening modenese: si pensava di trovare più tumori della prostata nella zona industriale, e invece erano più frequenti in quella rurale. Collega il tumore della prostata al consumo di grassi saturi e cita il Giappone, dove l'alimentazione a base di pesce e riso si accompagna a meno casi. Per la vescica il primo fattore è il fumo, insieme ad alcuni inquinanti e lavori, come quello con le vernici. Il tumore del rene è più frequente nelle persone in sovrappeso.

Anche il rene è spesso silenzioso: la maggior parte delle diagnosi arriva per caso da un'ecografia. Per questo Ferrari consiglia, verso i 40 anni, di fare un'ecografia dell'addome con una certa regolarità. I tumori della vescica invece danno più spesso segnali, come sanguinamento, dolore e difficoltà a urinare.

Quando la vescica va asportata, oggi si ricostruisce con un tratto di intestino, in modo da evitare al paziente il sacchetto esterno. Ferrari ricorda che una vescica sintetica non esiste: aveva provato anche lui a studiarla, con esperimenti sui maiali, ma l'urina forma calcoli. E un trapianto di vescica è molto difficile per la finezza dei suoi vasi.

I calcoli renali: bere di più, e bere bene

La colica renale è un dolore che il paziente non riesce a controllare in nessuna posizione, con vomito e collasso. Per Ferrari il dolore di colica «è il dolore più forte dopo l'infarto». La prevenzione passa dalle abitudini. Il messaggio è bere molto: «meno di 2,5 litri non dovrebbe bere nessuno», contando tutti i liquidi della giornata, vino escluso. E bisogna guardare l'etichetta: nell'adulto che forma calcoli sono meglio acque con residuo fisso e calcio bassi. Chi espelle un calcolo dovrebbe farlo analizzare, perché ne esistono cinque tipi diversi e la prevenzione cambia per ognuno. I più frequenti sono quelli di ossalato di calcio e di acido urico, che vanno trattati in modo diverso.

La chirurgia robotica e il nodo dei costi

Ferrari ha attraversato tutte le stagioni della chirurgia: i grandi tagli (il vecchio motto era grande taglio, grande chirurgo, ma il paziente faceva fatica), poi la laparoscopia, infine il robot. «La chirurgia robotica ha reso questa chirurgia difficile, facile», facile per il paziente e per il chirurgo. Dà un grado di movimento in più, una visione più dettagliata, riduce i sanguinamenti e non trasmette il tremore della mano. Il chirurgo, osserva, «è un artigiano, è un tecnico, quindi oltre che un medico»: se lavora comodo, lavora meglio. L'unico limite è l'assenza di sensazione tattile, che si compensa con l'esperienza. Nella prostatectomia robotica si fanno di solito cinque piccoli fori di un centimetro, con il paziente inclinato a testa in giù e una stretta collaborazione con gli anestesisti.

Sulle novità cita il robot a porta singola e la telechirurgia, che per ora considera più uno strumento di insegnamento. Negli ultimi due anni, racconta, sono arrivati cinque robot cinesi molto efficaci, e i prezzi si sono già abbassati. Poi apre un tema che definisce scottante. Ha visitato più di 60 ospedali per insegnare, e la sua conclusione è che «oggi non è un problema di investimenti, ma un problema di sprechi». La domanda che si pone è perché l'Italia paghi il robot circa il 40% in più di Francia, Germania e Spagna.

Prima e dopo l'intervento

Accanto alla chirurgia c'è la preparazione del paziente, dal punto di vista alimentare e psicologico. Un paziente preparato reagisce meglio allo shock chirurgico e resta meno in ospedale. «Meno sta in ospedale, meglio sta il paziente», dice, a patto che il territorio sia pronto a seguirlo a casa, anche con la telemedicina. Per il tumore della prostata ricorda anche le terapie non chirurgiche: radioterapia e terapia ormonale, molto migliorate, brachiterapia e terapia focale per i tumori piccoli, e le novità ancora in studio.

Alla domanda finale, se l'intelligenza artificiale sostituirà i chirurghi, risponde con prudenza: ridurrà la chirurgia dove non serve e aiuterà ad alzare gli standard dove serve. Il messaggio di chiusura resta la prevenzione: la diagnosi precoce, dice, è fondamentale in tutto l'apparato urinario e in tutto l'organismo.

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Cosa dice la scienza

Quanto conta il tumore della prostata

Le stime GLOBOCAN 2022 (Bray e colleghi, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2024) contano quasi 20 milioni di nuovi casi di cancro nel mondo in un anno. La prostata rappresenta il 7,3% di tutte le diagnosi, dopo polmone (12,4%), seno (11,6%) e colon-retto (9,6%). Gli autori stimano che i nuovi casi di cancro arriveranno a 35 milioni nel 2050 e indicano nella prevenzione dei fattori di rischio, come fumo e sovrappeso, una delle leve principali. Sono gli stessi fattori che Ferrari cita per vescica e rene.

Lo screening con PSA: cosa dice lo studio europeo

Lo studio ERSPC (Schröder e colleghi, The Lancet, 2014) è il grande trial europeo sullo screening con PSA, con un centro anche in Italia, a Firenze. Dopo 13 anni la mortalità per tumore della prostata era più bassa del 21% negli uomini invitati allo screening (rapporto 0,79). Tenendo conto di chi non si è presentato, nei partecipanti effettivi la riduzione saliva al 27%. In numeri assoluti: si evita una morte per tumore della prostata ogni 781 uomini invitati, e ogni 27 tumori in più diagnosticati. Il beneficio cresceva con gli anni di osservazione.

Lo stesso studio mostra il rovescio: lo screening fa trovare molti più tumori, alcuni dei quali non avrebbero mai dato problemi. Per questo gli autori concludono che, prima di introdurre uno screening di popolazione, bisogna misurare e ridurre meglio i danni della sovradiagnosi. È il tema dell'overtreatment che Ferrari affronta in puntata.

Tumori indolenti: controllare invece di operare

Lo studio ProtecT (Hamdy e colleghi, New England Journal of Medicine, 2023) ha seguito per 15 anni 1.610 uomini con tumore della prostata localizzato scoperto con il PSA, assegnati a sorveglianza attiva, chirurgia o radioterapia. Le morti per tumore della prostata sono state poche in tutti e tre i gruppi (2,7% in totale) e simili tra loro. Con la sorveglianza, però, le metastasi erano più frequenti (9,4% contro circa il 5%). Un quarto degli uomini in sorveglianza era vivo dopo 15 anni senza aver mai ricevuto un trattamento. È la base del controllo periodico di cui parla Ferrari per i tumori a basso rischio: non tutti vanno operati, ma vanno seguiti.

Varicocele e fertilità

Una revisione Cochrane del 2021 (Persad e colleghi) ha raccolto 48 studi con 5.384 partecipanti sul trattamento del varicocele negli uomini con problemi di fertilità. Il trattamento, chirurgico o radiologico, può aumentare le probabilità di gravidanza della coppia: circa il 21% senza trattamento, tra il 22% e il 48% dopo. Resta invece incerto l'effetto sulle nascite. Tra le tecniche chirurgiche, quella microscopica subinguinale migliora probabilmente un po' le gravidanze e riduce le recidive, che scendono a circa l'1% o meno.

Calcoli renali: l'acqua prima di tutto

La revisione sistematica di Fink e colleghi (Annals of Internal Medicine, 2013), preparata per le linee guida dell'American College of Physicians, ha analizzato 28 studi randomizzati sulla prevenzione delle recidive. In chi aveva avuto un solo calcolo di calcio, bere di più dimezzava il rischio di recidiva (rischio relativo 0,45). Ridurre le bibite gassate lo abbassava di circa il 17%. In chi aveva già avuto più calcoli, alcuni farmaci (tiazidici, citrati e allopurinolo) riducevano ulteriormente il rischio. L'aumento dei liquidi era anche l'intervento con meno abbandoni. È in linea con il primo consiglio di Ferrari: bere molto, ogni giorno.

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Le criticità reali

Una domanda per riflettere. Se la visita urologica, come raccontano molti pazienti di Ferrari, alla fine si riduce a poco, che cosa trattiene davvero gli uomini: la paura dell'esame, la mancanza di un'abitudine costruita da giovani, o il fatto che nessuno li invita?

Manca un'abitudine maschile alla prevenzione. Le donne hanno un percorso che inizia presto. Per gli uomini, dopo la fine della visita militare, non c'è un momento in cui qualcuno controlli testicoli e varicocele.

Lo screening va fatto bene. Il PSA aiuta a trovare prima i tumori, ma trova anche tumori che non darebbero problemi. Serve un urologo che sappia distinguere e proporre, quando possibile, un controllo invece di un intervento.

Il territorio non è pronto. Dimissioni più rapide e telemedicina funzionano solo se dopo l'ospedale c'è qualcuno che segue il paziente a casa.

I costi delle tecnologie. Se lo stesso robot costa in Italia molto più che nei Paesi vicini, sono risorse che non vanno ai pazienti.

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Cosa può cambiare

Le indicazioni della puntata sono pratiche. Portare la prevenzione maschile nelle scuole, come fa il gruppo di Ferrari, per insegnare ai ragazzi l'autopalpazione e far conoscere il varicocele. Rendere normale la prima visita urologica, con un approccio che metta il paziente a suo agio. Usare il PSA insieme alla visita e con una diagnostica accurata, per curare chi ne ha bisogno e seguire nel tempo chi ha un tumore indolente. Diffondere abitudini semplici, come bere a sufficienza, non fumare e controllare il peso. E, sul fronte del sistema, preparare meglio i pazienti prima dell'intervento, rafforzare il territorio dopo e controllare i costi delle tecnologie.

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Conclusione

Giovanni Ferrari porta in questo episodio l'esperienza di tre generazioni di urologi e un messaggio semplice: gli uomini arrivano tardi perché nessuno li ha abituati ad andare. Il PSA, la visita, l'autopalpazione del testicolo, un'ecografia ogni tanto e qualche bicchiere d'acqua in più bastano a cambiare molte storie. La tecnologia, dal robot alla terapia focale, oggi permette interventi migliori, ma il modo migliore per non averne bisogno resta la diagnosi precoce. Le prove raccolte, dallo studio europeo sul PSA alla sorveglianza dei tumori indolenti, confermano che conta non solo scoprire presto, ma anche scegliere bene cosa fare dopo.

→ Ascolta l'episodio 64 di Skeptical Health con Giovanni Ferrari per il racconto completo.

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I dati chiave

1. 7,3%: la quota del tumore della prostata su tutte le nuove diagnosi di cancro nel mondo nel 2022 (GLOBOCAN, 2024)
2. 21%: la riduzione della mortalità per tumore della prostata negli uomini invitati allo screening con PSA dopo 13 anni (ERSPC, 2014)
3. 1 su 781: gli uomini da invitare allo screening per evitare una morte per tumore della prostata (ERSPC, 2014)
4. 2,7%: le morti per tumore della prostata in 15 anni tra 1.610 uomini con malattia localizzata, simili con sorveglianza, chirurgia o radioterapia (ProtecT, 2023)
5. 21% contro 22-48%: le probabilità di gravidanza senza e con trattamento del varicocele (Cochrane, 2021)
6. Rischio dimezzato: la riduzione delle recidive di calcoli di calcio bevendo di più (Annals of Internal Medicine, 2013)
7. 80.000: le persone visitate nel programma di diagnosi precoce di Modena fino al 2002, secondo Ferrari

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Takeaway

1. Non aspettare i sintomi. Il tumore della prostata e quello del rene sono spesso silenziosi. Parla con il medico del PSA e della visita urologica dai 50 anni, dai 45 se in famiglia ci sono stati casi.

2. Un PSA alterato non è una diagnosi. Può dipendere da infiammazione o ingrossamento: serve la valutazione dell'urologo, e non tutti i tumori scoperti vanno operati.

3. Se sei giovane, controllati. Impara l'autopalpazione del testicolo e, se hai dubbi sul varicocele, fatti vedere: la fertilità di domani si protegge oggi.

4. Bevi di più, ogni giorno. Per prevenire i calcoli conta la quantità di liquidi e il tipo di acqua. Se hai espulso un calcolo, fallo analizzare.