Come il Ministero della Salute Misura il Valore

In questo intervento registrato al Milano Life Science Forum 2025 in Assolombarda, Skeptical Health parla con Walter Bergamaschi, dal 1° luglio 2025 direttore generale della Programmazione sanitaria del Ministero della Salute. Prima ha diretto l'ATS di Milano, il Policlinico, direzioni aziendali e regionali. Il tema è come si misura il valore di una prestazione sanitaria. La sua ambizione è misurare la salute guadagnata e non le prestazioni erogate, difendendo il modello universalistico.

Cosa emerge dall'episodio

Lo standard e il contesto. Il Ministero definisce standard erogativi e modelli di gestione, ma l'Italia è lunga. Per Bergamaschi «dobbiamo stare molto attenti, perché le misure vanno interpretate a seconda dei bisogni del territorio e dei contesti in cui si applicano». Lo standard indica il livello sotto cui non si scende, il contesto dice come lo si raggiunge.

Un sistema costruito per un'altra popolazione. Nel 1978, l'anno della legge che istituisce il Servizio sanitario nazionale, il bisogno era legato soprattutto agli eventi acuti. Oggi non è cambiata solo la demografia: è cambiata la stratificazione delle attese. Le persone chiedono al sistema cose diverse fra loro e diverse da allora.

Salute guadagnata, non prestazioni. Bergamaschi parla di aiutare i cittadini a distinguere i bisogni veri «dalle pulsioni di superconsumo, per esempio, che stanno connotando il nostro sistema e che non diventano salute». Il punto è concentrarsi su ciò che fa guadagnare salute. Non si tratta di frenare l'accesso, ma di guidare i bisogni.

Conoscere e orientare. Il Ministero ha un sistema di interconnessione dei dati sanitari che permette di stimare l'offerta partendo da patologie, prevalenze e percorsi corretti. Poi servono indicatori che guardino all'esito di una politica e non alla singola prestazione. L'auspicio è che le tariffe, oggi basate sul rimborso a prestazioni, includano incentivi o penalizzazioni legati al valore generato, «sapendo che i determinanti sono tanti, non solo il sistema sanitario».

La difesa dell'universalismo. «Sono un convinto sostenitore dei sistemi universalistici», dice Bergamaschi. Secondo lui il sistema italiano rende più di quelli di paesi che spendono molto di più per cittadino. Il suo valore nasce dall'idea di salute come diritto e bene collettivo, non come sanità bancomat fatta di prestazioni con un controvalore economico.

Il contesto in breve

Gli indicatori sugli esiti esistono già: il Nuovo Sistema di Garanzia, istituito con decreto ministeriale del 12 marzo 2019, conta 88 indicatori ed è subentrato alla Griglia LEA del 2001. Il rimborso a prestazioni è il sistema tariffario per DRG in vigore dagli anni Novanta. Per curiosità, l'Italia spende 3.952 dollari pro capite di spesa sanitaria pubblica, contro una media OCSE di 4.861 e gli 8.726 della Germania. Secondo il rapporto BES dell'ISTAT la speranza di vita italiana nel 2024 è di 83,4 anni, contro i 79,0 degli Stati Uniti, che spendono oltre 12.000 dollari pro capite. La speranza di vita in buona salute è di 58,1 anni, e secondo ISTAT nel 2023 il 7,6% degli italiani ha rinunciato a una prestazione di cui aveva bisogno.

Da portare a casa

• Se paghi il volume, ottieni volume: oggi il sistema remunera la prestazione erogata, non la salute guadagnata.
• L'infrastruttura per misurare gli esiti esiste dal 2019: 88 indicatori su prevenzione, territorio e ospedale.
• Gli esiti di salute hanno molti determinanti, non solo il sistema sanitario, e ogni pagamento a risultato deve tenerne conto.

Walter Bergamaschi è, dal 1° luglio 2025, direttore generale della Programmazione sanitaria del Ministero della Salute. Fino a poche settimane prima dirigeva l'ATS di Milano; prima ancora il Policlinico, direzioni aziendali, direzioni regionali. «Sono nato al Ministero una ventina d'anni fa», dice, ed è tornato dov'era partito avendo nel frattempo fatto quasi tutti i mestieri intermedi.

È una biografia che conta, perché il tema dell'intervista è come si misura il valore di una prestazione sanitaria, e la risposta cambia parecchio a seconda che uno l'abbia guardata da un reparto o da una scrivania romana.

L'intervista contiene un'ambizione seria e ben argomentata: misurare la salute guadagnata e non le prestazioni erogate, difendendo il modello universalistico.

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«Quello che vale a Milano non vale a Matera»

Il primo punto è quello che più spesso manca nei discorsi ministeriali, e arriva da chi il territorio l'ha amministrato.

Il Ministero, dice Bergamaschi, definisce standard erogativi e modelli di gestione, è il suo mestiere. Ma «l'Italia è lunga», e «dobbiamo stare molto attenti, perché le misure vanno interpretate a seconda dei bisogni del territorio e dei contesti in cui si applicano».

È la stessa tensione che nella serie hanno descritto Andrea Mecenero sulle differenze territoriali e, dal lato opposto, chi difende gli standard nazionali come garanzia minima. Le due cose non si escludono: lo standard dice qual è il livello sotto cui non si scende, il contesto dice come lo si raggiunge. Il problema nasce quando lo standard diventa un modulo da compilare.

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Dal 1978 a oggi: il sistema è stato costruito per un'altra popolazione

La diagnosi demografica parte da un dato storico, con una formulazione più precisa del solito.

Nel 1978, l'anno della legge che istituisce il Servizio sanitario nazionale, la popolazione italiana era fatta «di genitori, figli, pochi nonni», e la percezione del bisogno era legata a eventi acuti: il sistema doveva proteggerti e curarti nel momento in cui stavi molto male.

Oggi, dice, non è cambiata solo la demografia: è cambiata la stratificazione delle attese. Le persone chiedono al sistema cose diverse fra loro e diverse da allora. È la versione fine dell'argomento che nella serie è tornato più volte, con Emanuele Monti sugli anni guadagnati che sono anni da curare, con Rosanna Tarricone sulla sostenibilità.

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Il punto scomodo: il «superconsumo»

Qui l'intervista dice una cosa che un dirigente pubblico raramente dice a un microfono, e vale la pena riportarla con precisione.

Bergamaschi sostiene che occorre aiutare i cittadini a «mettere a fuoco veramente i loro bisogni» a cui il sistema deve dare risposta, distinguendoli «dalle pulsioni di superconsumo, per esempio, che stanno connotando il nostro sistema e che non diventano salute». E conclude: bisogna concentrarsi su ciò che fa guadagnare salute, non su ciò che fa fare prestazioni sanitarie.

Il fenomeno esiste ed è studiato: esami che non cambiano la decisione clinica, controlli ripetuti senza indicazione, la medicina difensiva. È la ragione per cui esistono le campagne internazionali sulle prestazioni a basso valore.

Per curiosità, in Italia è documentato anche il fenomeno opposto: la rinuncia alle cure. Secondo ISTAT, nel 2023 il 7,6% degli italiani ha rinunciato a una prestazione sanitaria di cui aveva bisogno, il 4,5% per le liste d'attesa, il 4,2% per motivi economici. È il dato che citava Guido Bertolaso.

Le due cose convivono, e non nelle stesse persone. Chi consuma troppo e chi non accede affatto non sono lo stesso cittadino. Bergamaschi parla di guidare i bisogni, non di frenare l'accesso. È un tema che torna anche nell'intervista a Marco Alparone.

Una domanda per riflettere. Come si aiuta chi consuma troppo senza scoraggiare chi già rinuncia a curarsi?

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Come si misura: i due strumenti che cita

Alla domanda su come si passi dal modello prestazionale a uno orientato alla salute, risponde in due tempi: prima conoscere, poi orientare.

Conoscere. Il Ministero, dice, ha «un sistema di interconnessione dei dati sanitari» che permette di stimare l'offerta non più sulla base di una domanda indifferenziata, ma partendo dalle patologie emergenti, dalle prevalenze, dalle incidenze e dai percorsi corretti. È la funzione che il sistema informativo sanitario nazionale svolge collegando fra loro flussi che prima vivevano separati, ricoveri, farmaceutica, specialistica, emergenza.

Orientare. Qui cita gli indicatori e le modalità di monitoraggio che «vanno a vedere qual è l'esito di una politica, piuttosto che la singola prestazione». Lo strumento esiste e ha un nome: il Nuovo Sistema di Garanzia, istituito con decreto ministeriale del 12 marzo 2019 in sostituzione della Griglia LEA usata dal 2001. Conta 88 indicatori, 16 sulla prevenzione collettiva, 33 sull'assistenza distrettuale, 24 su quella ospedaliera, più indicatori di contesto, di equità e sui percorsi diagnostico-terapeutici, e valuta ciascun livello essenziale di assistenza su tre dimensioni: efficienza e appropriatezza organizzativa, efficacia e appropriatezza clinica, sicurezza delle cure.

Detto altrimenti: l'infrastruttura di misura c'è già. Quello che manca è il collegamento fra la misura e il pagamento.

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L'ambizione: pagare per il valore

È il cuore dell'intervista, ed è formulata con onestà.

«Certo, abbiamo ancora un sistema che è basato su un rimborso a prestazioni», è il sistema tariffario per DRG, in vigore dagli anni Novanta, in cui ogni ricovero vale una cifra che remunera il costo di produzione e nient'altro. Bergamaschi si augura che evolva: tariffe che continuino a coprire i costi, ma con incentivi o penalizzazioni in funzione del valore generato o non generato, «arrivando potenzialmente a premiare chi riesce a garantire una miglior qualità della vita e migliori indicatori di salute delle persone».

E aggiunge subito il caveat giusto: «sapendo che i determinanti sono tanti, non solo il sistema sanitario».

L'obiettivo è chiaro. Un sistema che paga la prestazione paga il volume; e se paghi il volume, ottieni volume. Chi eroga di più incassa di più, a prescindere da come sta il paziente sei mesi dopo. È una distorsione riconosciuta da decenni.

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Per curiosità: le esperienze internazionali sul pagare a risultato

Il pagamento a risultato in sanità ha un nome in letteratura, pay for performance, e vent'anni di sperimentazioni alle spalle, soprattutto negli Stati Uniti e nel Regno Unito.

Il caveat di Bergamaschi tocca un tema molto discusso anche in letteratura. Se «i determinanti sono tanti, non solo il sistema sanitario», un ospedale viene pagato per un risultato che dipende solo in parte da lui. Per questo, nei programmi di pay for performance, l'aggiustamento per il rischio è il punto più delicato: senza, chi può scegliere i pazienti ha un incentivo a scegliere quelli che faranno alzare il punteggio. È uno dei motivi per cui i programmi americani sono stati riscritti più volte.

Una domanda per riflettere. Come si disegnano premi e penalizzazioni che tengano conto dei tanti determinanti della salute di cui parla Bergamaschi?

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La difesa dell'universalismo

L'ultima domanda è controcorrente, non cosa non funziona, ma cosa ci invidiano, e la risposta è la parte più forte dell'intervista.

«Sono un convinto sostenitore dei sistemi universalistici», dice. «Credo che abbiano dimostrato che equità e sostenibilità possono stare insieme.» E il cuore dell'argomento: «il nostro sistema sanitario ha un rendimento migliore di quello di sistemi sanitari di altri paesi che spendono molte più risorse per cittadino e danno servizi non sempre allo stesso livello».

Per curiosità, ecco alcuni numeri sul confronto.

La spesa sanitaria pubblica italiana vale circa 3.952 dollari pro capite: quindicesima nell'Unione europea (14 Stati membri spendono di più) e ultima nel G7. La media OCSE è 4.861, quella dei paesi europei 4.965, la Germania sta a 8.726. Il divario con la media europea, moltiplicato per la popolazione, vale circa 36 miliardi di euro.

A fronte di quella spesa, l'Italia ha una speranza di vita fra le più alte al mondo: 83,4 anni secondo il rapporto BES dell'ISTAT sul 2024. Gli Stati Uniti, che spendono oltre 12.000 dollari pro capite considerando pubblico e privato, più del triplo, si fermano a 79,0 anni (dato CDC 2024).

Sono i due lati del rapporto fra quanto si spende e quanto si ottiene, di cui parla Bergamaschi.

Vale la pena leggerlo accanto all'intervista a Michele Nicchio sulla privatizzazione, che affronta un'altra domanda: non quale modello di finanziamento renda di più, ma se la gestione privata di singole strutture dentro il servizio pubblico possa essere più efficiente.

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Per curiosità: la salute oltre la spesa

Accanto a questi numeri ce ne sono altri che completano il quadro.

La speranza di vita è alta, e quella in buona salute è di 58,1 anni secondo il rapporto BES dell'ISTAT sul 2024, un anno in meno rispetto all'anno precedente. E il 7,6% degli italiani ha rinunciato a una prestazione di cui aveva bisogno.

Bergamaschi parla di difendere il modello, non di lasciarlo com'è.

Una domanda per riflettere. Come si difende un sistema che rende molto, senza che il suo buon rendimento diventi un argomento per finanziarlo meno?

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Il punto

La formula con cui chiude è la migliore dell'intervista, e merita di essere citata per intero: il valore del sistema italiano sta nel fatto che nasce «dal concetto di salute come diritto e come bene collettivo, e non come sanità-bancomat, come sistema di prestazioni che hanno un controvalore economico».

È la distinzione su cui si basa tutto il resto del ragionamento.

La direzione indicata è misurare la salute guadagnata e non le prestazioni erogate. Per curiosità, le esperienze internazionali di pagamento a risultato mostrano che il disegno dello strumento conta molto.

Una domanda per riflettere. Come si lega il pagamento agli esiti senza trasformare ogni esito in un prezzo, cioè senza tornare alla sanità-bancomat?

Guarda l'intervento completo con Walter Bergamaschi, registrato al Milano Life Science Forum 2025 in Assolombarda.

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I numeri citati nell'intervento

1. 1978 come anno di riferimento del sistema: è l'anno della legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale.
2. «Un sistema di interconnessione dei dati sanitari»: è il collegamento fra i flussi del sistema informativo sanitario nazionale.
3. Gli indicatori sugli esiti: è il Nuovo Sistema di Garanzia, DM 12 marzo 2019, 88 indicatori, subentrato alla Griglia LEA del 2001.
4. «Rimborso a prestazioni»: è il sistema tariffario per DRG in vigore dagli anni Novanta.
5. Incentivi e penalizzazioni legati al valore, auspicati dall'ospite.
6. «Rendimento migliore di sistemi che spendono di più», secondo l'ospite. Per curiosità, l'Italia spende 3.952 dollari pro capite di spesa pubblica, quindicesima nell'Unione europea (14 Stati membri spendono di più) e ultima nel G7, contro 4.861 di media OCSE e 8.726 della Germania; speranza di vita italiana di 83,4 anni (ISTAT, BES 2024), contro 79,0 degli Stati Uniti che spendono oltre 12.000 dollari pro capite.
7. Altri due numeri utili: speranza di vita in buona salute di 58,1 anni (ISTAT, BES 2024) e 7,6% di rinuncia alle cure (ISTAT 2023).

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Takeaway

• Se paghi il volume, ottieni volume: il sistema tariffario italiano remunera la prestazione erogata, non la salute guadagnata.
• L'infrastruttura per misurare gli esiti esiste dal 2019 e si chiama Nuovo Sistema di Garanzia: 88 indicatori su prevenzione, territorio e ospedale.
• Bergamaschi auspica tariffe con incentivi e penalizzazioni legati al valore generato. Per curiosità, nelle sperimentazioni internazionali il disegno dello strumento conta molto.
• Come ricorda Bergamaschi, gli esiti di salute hanno molti determinanti, non solo il sistema sanitario. Per questo l'aggiustamento per il rischio è il punto delicato di ogni pagamento a risultato.
• Secondo Bergamaschi il sistema universalistico italiano ottiene di più spendendo meno, perché nasce dalla salute come diritto e bene collettivo.