SSN: Ancora Sostenibile o da Riformare?

Il servizio sanitario nazionale è ancora sostenibile, o va riformato? Ne parla Rosanna Tarricone, economista sanitaria, docente alla Bocconi e alla SDA Bocconi e alla guida del CERGAS, il centro di ricerca sulla gestione dell'assistenza sanitaria e sociale. L'intervista, registrata ad Agevity 2025, si riconosce subito per una cosa: è l'unica della serie in cui nessuno chiede più soldi. Il tema conta perché, con meno persone in età lavorativa e più malattie croniche, restano poche leve per tenere in piedi il sistema.

Cosa emerge dall'episodio

La prevenzione, ora. Sul confronto su questi temi, Tarricone apre con una battuta: «direi che oggi forse è anche troppo tardi». La prevenzione è diventata una leva essenziale per la sostenibilità finanziaria del servizio sanitario. La ragione è semplice: l'80% della spesa sanitaria serve a trattare malattie croniche, e il 50% di queste è prevenibile.

La prevenzione che non costa niente. La prevenzione primaria, quella degli stili di vita, è la più efficace e richiede cose semplici: camminare trenta minuti al giorno e mangiare in modo non eccessivo. Sono attività a costo zero. Vaccinazioni e screening oncologici, invece, vanno coperti dal SSN, cosa che già avviene. Il vero tema, dice, non è convincere le istituzioni a spendere, ma convincere le persone a farlo.

Perché il modello prestazionale non regge. Presto chi lavora e contribuisce fiscalmente non basterà più a sostenere chi non è più in età lavorativa. Bisogna quindi ridurre il ricorso alle prestazioni ai casi di reale necessità. Da un lato c'è l'inappropriatezza, con esami chiesti dopo una ricerca online. Dall'altro prestazioni appropriate ma evitabili, se non ci si fosse ammalati. Tarricone aggiunge che il cittadino oggi è abituato all'istantaneità, ma non tutto può avere risposta alle tre di notte: per questo esiste la guardia medica.

Le risorse non possono aumentare. Qui Tarricone è netta: «È inutile fare demagogia, ce lo dobbiamo dimenticare tutti». Non per cattivo governo, ma perché il bilancio pubblico è un insieme di vasi comunicanti. Restano due strade: allocare meglio ciò che c'è e fare in modo che le persone restino in salute il più a lungo possibile.

Allocare meglio. Il criterio è il costo-efficacia: premiare i trattamenti e i servizi che producono più salute per euro speso. Lo ostacolano vincoli amministrativi, burocrazia e inerzia decisionale, non la malafede. Anche sulle spese militari è chiara: andranno a detrimento di altri capitoli di bilancio. «Non prendiamoci in giro.»

Il contesto in breve

Secondo Tarricone, l'80% della spesa sanitaria è assorbita dalle malattie croniche, la stessa cifra indicata dal rapporto Osservasalute. Il 50% delle malattie croniche è prevenibile, e l'OMS osserva che i fattori di rischio principali sono pochi, noti e prevenibili: alimentazione scorretta, inattività fisica, tabacco. Secondo l'ISTAT, in Italia nel 2024 sono nati 369.944 bambini, il 35,8% in meno rispetto al 2008. Un'allocazione non ottimale, fatta in buona fede, può costare qualche miliardo di euro e qualche centinaio di migliaia di vite. Se il bilancio pubblico non è espandibile e la platea di chi finanzia il sistema si restringe, restano due leve sole: non ammalarsi e spendere meglio quello che c'è.

Da portare a casa

• La prevenzione più efficace non costa: trenta minuti di cammino al giorno e un'alimentazione non eccessiva.
• Vaccinazioni e screening sono già coperti: il punto è che le persone li facciano.
• Guardia medica e pronto soccorso non sono la stessa cosa: la prima esiste proprio per evitare il secondo.

Rosanna Tarricone insegna alla Bocconi e alla SDA Bocconi e guida il CERGAS, il centro di ricerca sulla gestione dell'assistenza sanitaria e sociale. Fa l'economista sanitaria di mestiere, e questa intervista ad Agevity si riconosce subito per una cosa: è l'unica di tutta la serie in cui nessuno chiede più soldi.

Anzi, il contrario.

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«Oggi è anche troppo tardi»

La domanda di rito, perché è importante confrontarsi su questi temi, riceve una risposta che comincia con una battuta e finisce con un numero.

La battuta: «direi che oggi forse è anche troppo tardi».

Il ragionamento: la prevenzione, di cui si parla da tanto tempo, è diventata una leva essenziale, non più solo fondamentale, per garantire la sostenibilità finanziaria futura del servizio sanitario.

E la giustificazione è una moltiplicazione che invita a fare a mente: l'80% della spesa sanitaria serve a trattare malattie croniche, e il 50% delle malattie croniche è prevenibile.

Per curiosità, anche il rapporto Osservasalute indica che le patologie croniche assorbono circa l'80% della spesa sanitaria italiana. È la stessa cifra citata, a HealthTech XPO, da Mattia Perroni.

E sempre per curiosità, l'Organizzazione Mondiale della Sanità, nel rapporto Prevenire le malattie croniche: un investimento vitale, osserva che nella maggioranza dei casi i fattori di rischio sono pochi, conosciuti e prevenibili: alimentazione scorretta, inattività fisica, tabacco.

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La prevenzione che non costa niente

Alla domanda se la prevenzione debba essere pagata dal servizio sanitario o anche dai cittadini, Tarricone risponde distinguendo, ed è la distinzione più utile del pezzo.

La prevenzione primaria, quella che dipende dagli stili di vita, è la più efficace in assoluto. E le cose che richiede sono, dice, veramente semplici: non serve la palestra, basta camminare trenta minuti al giorno; e mangiare in modo non eccessivo.

La conclusione è quella che dovrebbe chiudere il dibattito: sono attività a costo zero. Non serve che il cittadino spenda nulla, né che il servizio sanitario allochi nulla.

Vaccinazioni e screening oncologici sono un'altra categoria: quelli, sostiene, devono essere coperti interamente dal SSN, «cosa che in realtà viene già fatta».

E qui arriva la frase che sposta il problema: il vero tema non è convincere le istituzioni ad allocare i soldi. Il tema è convincere le persone a farlo.

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Perché il modello prestazionale non regge

Alla domanda se il sistema basato sulle prestazioni sia ancora sostenibile, la risposta è un no motivato da due serie di dati: quelli demografici e quelli sulla cronicità.

L'argomento che porta è il rapporto fra chi contribuisce e chi riceve. Arriverà un anno non lontano, dice, in cui i cittadini in età lavorativa, che contribuiscono fiscalmente al sostentamento del servizio sanitario, non saranno più sufficienti numericamente a sostenere chi in età lavorativa non è più.

È lo stesso ragionamento che Silvano Casazza fa nell'intervista precedente, ma da un altro lato: lui lo applica all'offerta, i professionisti che non nasceranno, lei alla domanda e al finanziamento. I numeri sono gli stessi: in Italia nel 2024 sono nati 369.944 bambini, il 35,8% in meno rispetto al 2008.

La conseguenza operativa che ne trae è impopolare e la dice comunque: bisogna ridurre il ricorso alle prestazioni ai casi di reale necessità. E individua due categorie di prestazioni evitabili.

La prima è l'inappropriatezza: over-treatment e over-diagnosis. La descrive senza diplomazia, e include il pubblico: «questa smania che abbiamo noi cittadini di andare a guardare su Google e poi volerci fare la TAC, la risonanza, come se non costasse nulla».

La seconda è più sottile: prestazioni appropriate ma che si sarebbero potute evitare se non ci si fosse ammalati. Cioè la prevenzione, vista dal lato della spesa.

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Il dissenso più utile dell'intervista

A questo punto gli intervistatori obiettano che molte persone cercano risposte online perché nessuno risponde loro. È un'obiezione ragionevole, e Tarricone fa una cosa rara: dissente apertamente, ma solo in parte, e spiega dove.

«Non è proprio vero», dice. Il punto non è solo che nessuno risponde: è che oggi il cittadino è abituato all'istantaneità. Nessuno risponde abbastanza in fretta. Io voglio la risposta adesso, anche se adesso è sabato alle tre di notte.

Poi concede il resto: c'è realmente un tema di scarsità dell'offerta, il medico di medicina generale è oberato, per avere una risposta serve un appuntamento, a volte non risponde. «In parte lei ha ragione.»

Ma la seconda metà della risposta è un invito educativo che vale la pena riportare intero: l'istantaneità non vale per tutte le cose. Fare un bonifico alle tre di notte va bene. Chiedere al proprio medico cosa sia un prurito, se sia un'infezione o un'allergia, può aspettare lunedì mattina, o, se proprio non si resiste, esiste la guardia medica, che è nata apposta per evitare che si vada al pronto soccorso.

È un punto pratico e concreto: la stessa distinzione che, sul lato dell'offerta, Emanuele Monti fa quando dice che servono meno pronto soccorso e più risposte territoriali.

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«Dimentichiamocelo»

La parte centrale dell'intervista riguarda le risorse, e qui Tarricone dice la cosa che in questa serie nessun altro dice così chiaramente.

Le risorse sanitarie non possono aumentare. «È inutile fare demagogia, ce lo dobbiamo dimenticare tutti.»

E si premura di chiarire che non è una critica politica: non per cattiva sanità, non per cattiva volontà, non per cattivo governo. Semplicemente perché il bilancio pubblico è un insieme di vasi comunicanti. L'esempio provocatorio che costruisce, un governo che privatizzi l'istruzione e sposti sulla sanità gli stipendi di maestri e professori, serve a mostrare l'ordine di grandezza necessario, e a dire che nessuno lo vorrebbe.

Quindi l'unica possibilità che vede è duplice: allocare meglio ciò che c'è, e fare in modo che le persone restino in buona salute il più a lungo possibile. «Non ci sono altre soluzioni.»

Va notato che questa posizione è in tensione con quella di quasi tutti gli altri ospiti di questa serie, Bertolaso, Borghetti, Nicchio, Monti, che chiedono, con accenti diversi, un aumento del fondo sanitario. Tarricone non dice che quelle richieste siano sbagliate nel merito: dice che sono irrealizzabili nell'ordine di grandezza necessario, e che costruirci sopra una strategia significa non averne una.

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Allocare meglio: cosa lo impedisce

Il concetto tecnico che propone è il costo-efficacia: allocare premiando i trattamenti, i servizi, i programmi e le tecnologie che producono più salute per euro speso.

E la diagnosi su perché non accada è precisa, perché non accusa nessuno. La cultura del costo-efficacia, dice, è ormai abbastanza diffusa. Quello che lo ostacola sono vincoli amministrativi, vincoli burocratici o semplicemente un'inerzia decisionale che tende a replicare le decisioni e i processi del passato.

E poi arriva la frase che dà il peso a tutto il ragionamento, e che merita di essere letta due volte.

Qui, dice, non stiamo parlando di mala sanità: stiamo parlando di un'allocazione non ottimale, fatta in buona fede da tutti. Peccato che la non ottimalità a volte significhi qualche miliardo di euro, o qualche centinaio di migliaia di vite che si sarebbero potute salvare, o di cui si sarebbe potuta migliorare la qualità.

È il modo più chiaro per dire che l'efficienza allocativa, in sanità, non è una questione contabile.

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La domanda sulle spese militari

L'ultima domanda è quella che gli intervistatori dicono di ricevere dai commenti: siamo d'accordo, ma per la guerra le risorse si trovano.

Tarricone premette di non essere esperta di geopolitica né di strategie militari, e risponde su due livelli.

Il primo è di vincolo: i governi, non solo quello italiano, hanno responsabilità derivanti anche da trattati internazionali firmati anni o decenni prima, e in alcune situazioni non è possibile sottrarsi.

Il secondo è la parte che non si aspetterebbe da una risposta diplomatica, e la dice per intero: è indubbio che queste spese andranno a detrimento di altri capitoli di bilancio, infrastrutture, sanità, istruzione, sicurezza stradale. «Non prendiamoci in giro.»

Non prende posizione sull'opportunità di quelle spese, e non è il suo campo. Ma conferma che il trade-off esiste e che qualcuno lo pagherà: il che è esattamente ciò che la domanda chiedeva.

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Il punto

Dodici minuti, e un ragionamento che si tiene tutto.

Se l'80% della spesa va alla cronicità, se una parte rilevante della cronicità dipende da fattori di rischio noti e modificabili, se la platea di chi finanzia il sistema si sta restringendo e se il bilancio pubblico non è espandibile, allora restano due leve sole: non ammalarsi, e spendere meglio quello che c'è.

È una conclusione scomoda perché toglie un alibi a tutti. Alle istituzioni, che non possono aspettare più fondi. Ai cittadini, perché trenta minuti di cammino non li può fare nessun altro al posto nostro. E al dibattito pubblico, che discute di quanti miliardi aggiungere molto più volentieri di quanto discuta di dove finiscono quelli che ci sono.

Guarda l'intervento completo con Rosanna Tarricone, registrato ad Agevity 2025 in Assolombarda.

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I numeri citati nell'intervento

1. 80% della spesa sanitaria assorbita dalle malattie croniche, secondo Tarricone. Per curiosità, è la stessa cifra indicata dal rapporto Osservasalute.
2. 50% delle malattie croniche prevenibili, secondo Tarricone. Per curiosità, l'OMS osserva che i fattori di rischio principali sono pochi, noti e prevenibili.
3. 30 minuti di cammino al giorno come prevenzione primaria a costo zero, secondo Tarricone.
4. Dato aggiunto da noi (ISTAT): 369.944 nati nel 2024, -35,8% rispetto al 2008, a sostegno dell'argomento demografico.
5. Qualche miliardo di euro e qualche centinaio di migliaia di vite: il costo di un'allocazione non ottimale, secondo Tarricone.

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Takeaway

• La prevenzione più efficace non richiede una spesa: richiede trenta minuti al giorno e di non mangiare troppo. Nessun finanziamento può sostituirla.
• Vaccinazioni e screening oncologici sono già coperti dal servizio sanitario: il problema non è pagarli, è che le persone li facciano.
• Guardia medica e pronto soccorso non sono la stessa cosa: la prima esiste proprio per evitare il secondo.
• Chiedere un esame perché lo si è letto online ha un costo, e quel costo è una prestazione che qualcun altro non riceve.
• Se qualcuno propone di risolvere la sanità aumentando il fondo, la domanda successiva è: di quanto, e togliendolo a cosa.