Sanità Pubblica e Privata: dallo Scontro alla Collaborazione

È la terza voce politica della giornata a Palazzo Lombardia, all'assemblea 2026 di AIOP Lombardia, dopo Guido Bertolaso e Carlo Borghetti. L'ospite è Emanuele Monti, presidente della Commissione Welfare del Consiglio regionale della Lombardia e relatore della riforma sanitaria regionale del 2021. Si parla di rapporto tra sanità pubblica e privata, ma la parte più interessante riguarda altro: una categoria di lavoratori a cui la legge vieta una cosa che ad altri consente.

Cosa emerge dall'episodio

Conta la qualità, non il proprietario. Monti distingue la prestazione in solvenza, in cui il cittadino paga il medico, dal soggetto privato accreditato e contrattualizzato, che eroga un servizio pubblico. Sulla seconda la Lombardia ha scelto la sussidiarietà: non conta chi è il proprietario, conta la qualità del servizio. Secondo Monti questo ha aperto a tutti ospedali eccellenti e porta in Lombardia 200.000 cittadini di altre regioni, che la scelgono «o sono obbligati a scegliere». Il controllo passa per la legge regionale 22 del 2021 e per le ATS, che condividono con gli erogatori strategie e budget. Pagare per esiti invece che per prestazioni è un obiettivo grande, dice, ma complicato perché bisogna misurare gli esiti.

Infermieri e libera professione. Milano, secondo Monti, è diventata invivibile per un infermiere o un tecnico di laboratorio. La Regione lavora a destinare parte degli alloggi ALER a locazioni brevi per il personale sanitario. Sugli stipendi risponde con una battuta, «venticinque anni di Lega, siamo quelli che hanno parlato di gabbie salariali», e poi con un ragionamento tecnico. Gli infermieri e i tecnici dipendenti del servizio sanitario non possono esercitare la libera professione come i medici con l'intramoenia, mentre la richiesta nel sociosanitario è enorme. Serve una legge chiara, con qualche regola in meno ma più chiara e meglio rispettata.

Pubblico e privato imparano l'uno dall'altro. Il privato può portare efficienza e attenzione alle spese inutili. Il pubblico può insegnare la visione complessiva della presa in carico, con scelte che non guardano al pareggio dell'anno ma hanno un impatto positivo nel medio periodo. Monti auspica anche che i direttori generali passino dall'uno all'altro.

Valutare, non solo chiedere. Dal pre-Covid, stima Monti, sono arrivati alla sanità circa 30 miliardi in più, oltre 20 agli ospedali. La sua frase: «siamo molto bravi a chiedere risorse, ma siamo poco bravi a valutare gli effetti». Lo stesso vale per il PNRR, che in parte è debito. Invita anche a non aprire nuovi pronto soccorso: metà di quelli lombardi, dice, non rispetta i criteri minimi di DM70 e DM77, e conviene efficientare la rete.

Tempi e burocrazia. Mandati di tre anni per i direttori generali non bastano: Monti propone cinque anni con una verifica al terzo. Il vero nemico, per lui, è la burocrazia, e confida nell'intelligenza artificiale per semplificare processi farraginosi.

Il contesto in breve

La Lombardia conta 10 milioni di abitanti. Secondo il rapporto AGENAS sulla mobilità sanitaria, nel 2024 la regione ha avuto un saldo attivo di 385,7 milioni di euro, ed è con l'Emilia-Romagna uno dei due principali poli di attrazione del Paese. Lo stipendio citato per un professionista sanitario, 1.600-1.700 euro, è lo stesso in Calabria e a Milano. La norma nazionale prevede incarichi da 3 a 5 anni per i direttori generali, che in pratica, dice Monti, sono spesso 3.

Da portare a casa

• Privato accreditato e contrattualizzato non vuol dire pagare di tasca propria: è un servizio pubblico dentro la programmazione regionale.
• Il vincolo di esclusività per infermieri e tecnici è una scelta normativa, al centro di un dibattito aperto.
• Quando si chiede più spesa sanitaria, bisogna chiedersi anche come se ne valuterà l'effetto.

È la terza voce politica della giornata a Palazzo Lombardia, dopo Guido Bertolaso e Carlo Borghetti, e la più tecnica delle tre. Emanuele Monti presiede la Commissione Welfare del Consiglio regionale della Lombardia ed è stato relatore della riforma sanitaria regionale del 2021.

Ventidue minuti in cui la parte più interessante non riguarda il rapporto pubblico-privato, ma una categoria di lavoratori a cui la legge italiana vieta una cosa che ad altri consente.

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Il mito da sfatare, secondo lui

Monti apre chiedendo di distinguere due cose che nel dibattito finiscono insieme.

Una è la prestazione in solvenza: vado dal medico e pago. Un regime privatistico fra cittadino e professionista.

L'altra è un soggetto giuridico privato che gestisce un ospedale o un ambulatorio accreditato e contrattualizzato, e che quindi eroga un servizio pubblico.

Su questa seconda la Lombardia ha fatto una scelta più di vent'anni fa: far valere il principio di sussidiarietà. La formula che usa è netta, «non è tanto chi è il proprietario, il soggetto giuridico che eroga un servizio, ma è la qualità del servizio».

L'effetto che rivendica è duplice. Da un lato, aver aperto le porte di ospedali eccellenti, prima accessibili solo a chi poteva permetterseli, a tutti. Dall'altro, aver creato collaborazione invece che concorrenza fra strutture, per definire meglio l'offerta sul territorio, in una regione da dieci milioni di abitanti.

A sostegno porta un numero: 200.000 cittadini non lombardi che scelgono, o sono spesso obbligati a scegliere, la Lombardia.

Per curiosità, secondo il rapporto AGENAS sulla mobilità sanitaria, nel 2024 la Lombardia ha registrato un saldo attivo di 385,7 milioni di euro, collocandosi con l'Emilia-Romagna fra i due principali poli di attrazione del paese. (La Fondazione GIMBE, sui dati 2023 e con un metodo di calcolo diverso, arriva a un saldo di 645,8 milioni: le cifre sulla mobilità cambiano molto a seconda della fonte e dell'anno, ed è bene confrontarle solo a parità di metodo.) Va aggiunto che la mobilità sanitaria non è solo un indicatore di qualità: misura anche ciò che manca altrove, ed è la stessa cosa che dice Monti quando aggiunge «o sono obbligati a scegliere».

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Come funziona il controllo, in pratica

Alla domanda sulle obiezioni ricorrenti, il privato fa solo quello che gli conviene, dal privato non trovo mai posto, Monti risponde prima con la norma e poi con la sostanza.

La norma è la legge regionale 22 del 2021, di cui è stato relatore: prevede una programmazione fatta insieme sul territorio, in rapporto ai bisogni sanitari di quel territorio.

La sostanza sono le ATS, cioè i soggetti con cui gli erogatori condividono le strategie di offerta, rimodulano i servizi e definiscono i budget. Il pagamento avviene secondo DRG e schemi di rimborso, che descrive come sempre più orientati anche alla qualità, con una premialità legata all'erogazione qualitativa.

Quando gli intervistatori rilanciano, non sarebbe meglio pagare per esiti di cura invece che per prestazione? Monti definisce l'obiettivo grande ma molto complicato da realizzare, perché bisogna entrare nella valutazione degli esiti: come averne traccia, come verificarli.

È una risposta onesta e vale la pena registrarla, perché il pay for outcome viene evocato spesso come se fosse una scelta politica, mentre il collo di bottiglia è misurare.

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I conti della sanità lombarda

In questo passaggio Monti fa l'affermazione più forte dell'intervista: secondo lui la Lombardia è l'unica regione in Italia a chiudere ogni anno i conti della sanità in pareggio, senza chiedere allo Stato di ripianare i debiti, anzi, avendo negli anni ripianato quelli di altre regioni.

Per curiosità, l'analisi di Quotidiano Sanità sui disavanzi sanitari registra che diverse regioni hanno dovuto aumentare le addizionali IRPEF per coprire i deficit, Toscana, Lazio, Campania, Calabria, Liguria e Molise già negli anni precedenti, con Abruzzo, Umbria ed Emilia-Romagna ad annunciarne di nuove, mentre la Lombardia non figura tra queste.

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Milano è diventata invivibile per un infermiere

La parte sul personale comincia da dove nessuno dei tre politici della giornata la evita: i soldi.

Monti riconosce che un operatore giuridicamente privato ha oggi più facilità a gestire le dinamiche sul personale, e spiega dove serve. Cita Milano: politiche di gentrificazione, un aumento esagerato del costo della vita, e città che, sono parole sue, «sono diventate città invivibili per un infermiere e un tecnico di laboratorio».

Con un accordo economico con la Regione, sostiene, un operatore privato può costruire politiche salariali più flessibili di quanto possa fare un soggetto totalmente pubblico, vincolato a criteri anche nazionali.

E porta la misura concreta su cui dice che la Regione sta lavorando, che non riguarda gli stipendi ma la casa. Il patrimonio ALER, l'edilizia residenziale pubblica, comprende edifici in zone discrete o buone di Milano e delle province. L'idea è destinarne una quota alle locazioni brevi per il personale sanitario. Il caso che descrive è quello reale: chi vince un concorso pubblico deve spostarsi, spesso da lontano, e ha un bisogno abitativo di breve periodo. Offrire un alloggio temporaneo a prezzo calmierato, invece di lasciare tutto al libero mercato, è una risposta concreta.

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Il pezzo che vale l'intervista: la libera professione

Quando gli intervistatori pongono la domanda sull'indicizzazione territoriale degli stipendi, un medico o un infermiere prende 1.600-1.700 euro in Calabria e a volte lo stesso a Milano, Monti risponde prima con una battuta politica («venticinque anni di Lega, siamo quelli che hanno parlato di gabbie salariali») e poi passa a un ragionamento tecnico che è la cosa più originale della giornata.

Il bersaglio è l'eredità della riforma Bindi, e la discriminazione che secondo lui si porta dietro. È doppia.

La prima è fra medici. Un medico che lavora in pronto soccorso è penalizzato rispetto a un dermatologo, che ha una quota di libera professione importante e può con quella pareggiare o superare la media europea degli stipendi della sua categoria. Stesso contratto, redditi molto diversi, e la differenza non premia chi fa il lavoro più gravoso.

La seconda è fra professioni. Infermieri e tecnici dipendenti del servizio sanitario non possono esercitare la libera professione come fanno i medici con l'intramoenia, per loro vale il vincolo di esclusività, oggi derogato solo in via temporanea, mentre, osserva, la richiesta è enorme: nel sociosanitario, nelle RSA, negli enti no profit che collaborano con la Regione sull'assistenza, al di là dell'orario di lavoro standard.

La sua posizione è che le condizioni economiche e giuridiche per farlo debbano esistere, e riferisce di un progetto di legge regionale su cui spera in un voto unanime del Consiglio.

A questo punto gli intervistatori, uno dei quali di mestiere aiuta professionisti sanitari a inserirsi sul territorio, aggiungono un'osservazione dal campo che ribalta l'aspettativa. Con l'abolizione temporanea del vincolo di esclusività, dicono, i primi a fare muro non sono i professionisti: sono le strutture, che non danno i giusti consigli e fermano la cosa.

Monti accoglie l'obiezione e ne ricava l'argomento per una legge chiara. L'analogia che sceglie è la flat tax sulle partite IVA: al di là della minore tassazione, sostiene, ciò che ha liberato energia è stata la chiarezza, sai quanto paghi. E ne trae la formula che vale anche per il rapporto con il privato accreditato: «L'importante è avere regole chiare, magari qualche regola in meno, ma qualche regola più chiara e meglio rispettata.»

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Cosa imparano l'uno dall'altro

Alla domanda provocatoria già rivolta agli altri due ospiti, Monti risponde in due direzioni, e la seconda è quella che di solito non si sente.

Il privato può dare al pubblico strumenti di efficienza e attenzione a spese a volte inutili, che in un budget molto grande passano inosservate.

Il pubblico può insegnare al privato la visione olistica della presa in carico del cittadino. Lo argomenta bene: il pubblico fa scelte senza badare troppo alla chiusura di quell'esercizio, ma che a medio periodo hanno un impatto sociale ed economico molto positivo.

Gli intervistatori ne traggono la conclusione logica, un'azienda sanitaria che chiude in perdita potrebbe averlo fatto investendo in qualcosa che fa risparmiare altrove nel sistema; se guardasse solo al proprio pareggio, la perdita si sposterebbe su un altro capitolo, magari sociale. Monti concorda.

E aggiunge un auspicio che dice di coltivare da anni: che a ogni nomina dei direttori generali si vedesse una circolazione fra pubblico e privato, direttori che passano dall'uno all'altro. In Italia non accade: «Adesso non lo vediamo ancora nel nostro paese ed è oggettivamente un peccato.»

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Venti miliardi agli ospedali, e nessuna valutazione

Il passaggio più critico verso il proprio stesso schieramento arriva sui soldi.

Monti stima che dal pre-Covid a oggi siano stati conferiti alla sanità circa 30 miliardi di euro in più, di cui oltre 20 andati agli ospedali.

Quello che conta è la frase che ci costruisce sopra: «noi siamo molto bravi come paese a chiedere risorse, far capire dove c'è il bisogno, ma siamo poco bravi a valutare gli effetti, gli impatti». Sarebbe molto utile, dice, capire dove quei venti miliardi siano stati usati in modo non così efficiente.

Lo stesso ragionamento lo applica al PNRR, con una precisazione che non è di rito: i soldi, dice, «sono dell'Europa, sì, ma l'Europa siamo anche noi e quota parte di quei soldi sono debito».

Su case e ospedali di comunità il giudizio è che si potevano disegnare meglio. E rivendica che la Lombardia sia stata la prima regione ad aprire anche al privato la loro gestione, con l'argomento che apre il video: se in un'area non c'è una struttura pubblica ma ce n'è una privata, perché non accreditarla invece di spendere denaro pubblico per costruire qualcosa che rischia di restare vuoto?

Gli intervistatori non lasciano correre e portano l'obiezione dall'altra parte del tavolo: un privato risponderebbe che, alle condizioni attuali, investire in una casa o in un ospedale di comunità non conviene, conti alla mano, la baracca non sta in piedi.

Monti non la nega. Dice che è lo sforzo da chiedere in collaborazione, con una progettualità che veda il territorio al centro e integri ospedale e servizi territoriali in una visione complessiva.

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I pronto soccorso che non ci sono

Nello stesso passaggio arriva il dato più controintuitivo dell'intervista.

Sul dibattito relativo ai pronto soccorso, Monti invita a diffidare di chi chiede di aprirne altri, e porta questo: «la metà dei pronto soccorso in Lombardia non rispetta i criteri del DM70 e 77», cioè il numero minimo di accessi previsto per qualificarsi come struttura di primo o secondo livello.

L'implicazione che ne trae è questa: se questa è la situazione, invece di avere qualche pronto soccorso in più bisognerebbe efficientare la rete e avere strutture territoriali che diano risposte vicine ai cittadini.

Detto altrimenti: un pronto soccorso sotto soglia non è una comodità in più, è un presidio che vede troppi pochi casi per mantenere l'esperienza necessaria. È un argomento impopolare, e per questo vale la pena registrarlo.

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Tre anni non bastano

Quando gli intervistatori chiedono se il problema dello spendere male sia manageriale, Monti rilancia da solo con la questione dei tempi: se la direzione generale di un'azienda sanitaria dura tre anni, non c'è nemmeno il tempo. (La norma nazionale prevede incarichi da tre a cinque anni; in pratica, dice, sono spesso tre.)

La sua proposta è mandati quinquennali con una verifica dopo i primi tre anni e la possibilità di rescindere. Non solo per dare un vincolo di mandato, ma per garantire il tempo congruo a mettere a terra le progettualità.

Sui manager è difensivo ma non acritico: dice che la Lombardia ha ottimi manager e una formazione continua cresciuta molto, sia universitaria sia erogata dalla Regione attraverso il proprio istituto di ricerca. E aggiunge che non si può pensare che il direttore generale sia tutto, come non lo è l'assessore: sono figure che orientano con leadership, non attori unici del cambiamento.

Il vero nemico che indica è un altro: «noi in Italia moriamo di burocrazia, moriamo di stratificazioni di norme, leggi». Sull'intelligenza artificiale è ottimista in modo specifico, pensa che aiuterà a ottimizzare processi che nella pubblica amministrazione sono a volte incredibilmente farraginosi, facendo ciò che la classe politica non è riuscita a fare negli anni.

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Il punto

Delle tre interviste politiche della giornata, questa è quella che sposta il discorso più lontano dalla domanda di partenza.

Sul pubblico e sul privato Monti dice quello che ci si aspetta da chi ha scritto la legge che li regola. Ma le due cose che restano riguardano altro.

La prima è che infermieri e tecnici dipendenti del servizio sanitario non possono fare ciò che i medici fanno da sempre con l'intramoenia, in un momento in cui la domanda di quel lavoro è enorme e gli stipendi non bastano a vivere dove si lavora. È una discriminazione normativa, non un vincolo di bilancio, e come tale si potrebbe rimuovere.

La seconda è la frase sui venti miliardi. Detta da un presidente di commissione, «siamo molto bravi a chiedere risorse, ma siamo poco bravi a valutare gli effetti» è un'ammissione sul mestiere di chi la pronuncia, e vale più di molte proposte.

Guarda l'intervento completo con Emanuele Monti, registrato all'assemblea 2026 di AIOP Lombardia in Palazzo Lombardia.

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I numeri citati nell'intervento

1. 10 milioni di abitanti in Lombardia; 200.000 cittadini non lombardi che vi si rivolgono, secondo l'ospite.
2. Per curiosità, secondo AGENAS: saldo attivo di mobilità sanitaria della Lombardia pari a 385,7 milioni di euro nel 2024, fra i due poli principali del paese con l'Emilia-Romagna.
3. Legge regionale 22 del 2021, di cui l'ospite è stato relatore.
4. €1.600-1.700 lo stipendio citato dagli intervistatori per un professionista sanitario, uguale in Calabria e a Milano.
5. ~30 miliardi in più alla sanità dal pre-Covid, di cui oltre 20 agli ospedali (cifre dell'ospite).
6. Metà dei pronto soccorso lombardi fuori dai criteri di DM70 e DM77 (secondo l'ospite).
7. 3 anni la durata degli incarichi dei direttori generali secondo l'ospite (la norma prevede da 3 a 5 anni); 5 anni con verifica al terzo la proposta dell'ospite.

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Takeaway

• «Privato accreditato e contrattualizzato» non significa pagare di tasca propria: significa un soggetto privato che eroga un servizio pubblico dentro la programmazione regionale.
• Pagare per esiti invece che per prestazioni è ostacolato dalla misurazione, non dalla volontà politica: chi lo propone dovrebbe dire come intende tracciare gli esiti.
• Gli infermieri e i tecnici dipendenti del servizio sanitario non possono esercitare la libera professione come i medici in intramoenia: il vincolo di esclusività è una scelta normativa, oggi derogata solo in via temporanea, ed è al centro di un dibattito aperto.
• Un pronto soccorso con pochi accessi non è un presidio in più: sotto una certa soglia il problema diventa il mantenimento dell'esperienza clinica.
• Quando si chiede più spesa per la sanità, la domanda successiva dovrebbe essere come verrà valutato l'effetto di quella spesa. Di solito non viene posta.