Nelle Gare d'Appalto Vince la Qualità o il Prezzo?

In questa intervista, registrata in Assolombarda all'evento sul Value Based Procurement, Skeptical Health si chiede se nelle gare d'appalto in sanità debba vincere la qualità o il prezzo. L'ospite è Marco Pantera, direttore della centrale acquisti di ARIA S.p.A., la società in house di Regione Lombardia, e referente dei soggetti aggregatori regionali al tavolo tecnico del Ministero dell'Economia e delle Finanze. Viene dai sistemi informativi sanitari e dal 2020 si occupa di acquisti, un ambito che ha scoperto essere «molto molto molto creativo». È il seguito naturale dell'intervista con Adriano Leli sul funzionamento delle gare.

Cosa emerge dall'episodio

Una gara riguarda anche il paziente. La centrale acquisti compra i beni e i servizi che curano i pazienti. Il modo in cui una gara viene indirizzata incide su quanti pazienti si curano a parità di risorse, sulla loro qualità di vita e sul lavoro dei professionisti. Le conseguenze sono concrete: efficacia clinica, meno complicanze, tempi di cura più brevi.

Prezzo o qualità dipende dal bene. Dove un prodotto è standardizzabile, la logica del prezzo porta il risultato migliore. Dove c'è innovazione bisogna indirizzare la qualità. Una tecnologia che riduce i giorni di ricovero può costare di più, ma il vantaggio in degenza risparmiata può valere molto più della differenza di prezzo. Per Pantera non bisogna più rispondere a «cosa dobbiamo comprare», ma a «quale problema di salute dobbiamo risolvere».

L'euro speso in modo inappropriato. Clinici, organi di governo e pazienti hanno punti di vista legittimi e diversi. Ma un euro speso in più in modo non appropriato per un paziente comporta che qualche paziente di un'altra patologia non venga curato. La parola chiave è appropriatezza. Per questo Pantera difende il Codice dei contratti: si gestiscono soldi pubblici.

Regole comuni fra regioni. Al tavolo del MEF si lavora sulla programmazione integrata degli acquisti anche con CONSIP, su comportamenti omogenei fra soggetti aggregatori, sul mutuo soccorso fra regioni e sulla digitalizzazione. Sull'intelligenza artificiale, «siamo ancora all'inizio», e si parla di strumenti di aiuto al personale, non sostitutivi. Regole certe aiutano anche le imprese a superare la logica degli investimenti a breve termine.

Pagare il valore, come l'idraulico. La direzione indicata è passare dall'acquisto di un bene all'acquisto di un valore. L'idraulico lo paghiamo quando il rubinetto funziona. Allo stesso modo si può pagare di più una tecnologia, ma solo se si misura che la minore spesa indotta nel sistema supera quanto pagato in più.

Il contesto in breve

ARIA ha quattro anime: informatica, acquisti, lavori e promozione turistica. Ogni regione ha il proprio soggetto aggregatore, e i soggetti aggregatori sono coordinati dal tavolo tecnico presso il MEF. Nell'esempio sul pagamento a valore, se una tecnologia invece di uno si paga due, la minore spesa indotta nel sistema sanitario deve valere almeno 2,1. Il confronto con le imprese avviene anche attraverso le consultazioni di mercato, annunci pubblici aperti a chiunque, e con verifiche sull'esito reale delle forniture in corso. Per il futuro Pantera immagina tavoli permanenti, una sorta di agorà, dove siedano insieme mercato, pazienti, chi fa procurement e chi governa.

Da portare a casa

• Per un prodotto standardizzato competere sul prezzo è corretto; la qualità va difesa dove c'è davvero differenza.
• Il costo di una tecnologia non è solo il suo prezzo: contano anche i giorni di degenza risparmiati, se la valutazione li misura.
• Regole d'acquisto prevedibili determinano su che orizzonte le imprese decidono di investire.

Questa conversazione è il seguito naturale di quella con Adriano Leli sul funzionamento delle gare, registrata allo stesso evento. Se là si spiegava il meccanismo, qui si discute di cosa ci si dovrebbe mettere dentro.

L'ospite è Marco Pantera, direttore della centrale acquisti di ARIA S.p.A., la società in house di Regione Lombardia che si occupa di informatica, acquisti, lavori e promozione turistica. È anche il referente dei soggetti aggregatori regionali al tavolo tecnico del Ministero dell'Economia e delle Finanze, incarico per cui era stato rieletto poche settimane prima di questa registrazione.

Il suo percorso è insolito e lo racconta: laurea in scienze dell'informazione, anni passati a sviluppare il sistema informativo sanitario di Regione Lombardia, poi dal 2020 gli acquisti. Un ambito, dice, che credeva soprattutto amministrativo e che ha scoperto essere «molto molto molto creativo».

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Perché una gara riguarda anche te

Alla domanda su che impatto abbia una gara sulla vita di un paziente o di un professionista, la risposta di Pantera è la frase più semplice dell'intervista: compriamo i beni e i servizi che curano i pazienti.

Da lì la catena. Gli ospedali pubblici comprano secondo il Codice dei contratti e non hanno la flessibilità del privato: la scelta di un prodotto o di una soluzione avviene attraverso un procedimento amministrativo che crea un campo competitivo. Quindi il modo in cui quella gara viene indirizzata produce effetti su quanti pazienti si riescono a curare a parità di risorse, sulla qualità della loro vita, e, per i professionisti, sulla semplicità della loro operatività.

Le tre conseguenze che elenca sono quelle che un clinico riconoscerebbe: efficacia clinica reale, minori complicanze, riduzione dei tempi di cura.

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Quando conta il prezzo e quando la qualità

Qui Pantera fa una distinzione che spesso manca nel dibattito, dove si discute come se esistesse una sola risposta valida per tutti gli acquisti.

Il criterio che propone è la standardizzabilità del bene. Dove un prodotto è standardizzabile, la logica del prezzo è quella che porta il risultato migliore: essendo standard, le differenze qualitative sono poco significative. Dove invece c'è innovazione, bisogna indirizzare la qualità, e soprattutto smettere di considerare il valore come una conseguenza del prezzo più basso.

L'esempio che porta è il migliore per capire cosa significa in pratica. Una tecnologia può ridurre i giorni di ricovero. Se valuto solo il prezzo della tecnologia, quella che costa di più risulta perdente rispetto a una che costa meno ma non porta quel vantaggio, anche se il vantaggio vale, in giorni di degenza risparmiati, molto più della differenza di prezzo.

Il problema è che quel risparmio si materializza in un capitolo di bilancio diverso da quello che ha comprato. È lo stesso meccanismo dei silos che emerge nell'intervista con Alessandro Venturi al Forum Sanità Futura, visto dall'altro lato del tavolo.

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La domanda giusta

La formula con cui Pantera riassume la direzione da prendere è la cosa più citabile dell'intervista: non dobbiamo più rispondere a «cosa dobbiamo comprare», ma a «quale problema di salute dobbiamo risolvere».

Significa non valutare la fornitura per quello che è in sé, ma inserirla in un percorso di cura. Ed è, dice, la frontiera che il procurement deve attraversare, non una questione solo amministrativa, ma anche sanitaria, che richiede di far lavorare insieme chi conosce i procedimenti e chi governa le dinamiche della sanità.

La sostenibilità, precisa, non vuol dire il prezzo più basso: vuol dire una valutazione attenta fra il prezzo d'acquisto e l'effetto che quell'acquisto ha sul percorso di cura, comprese le variabili che stanno fuori dal bene ma sono correlate a esso.

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L'euro speso male

Il passaggio più duro dell'intervista arriva quando gli intervistatori chiedono come si sceglie, a parità di risorse, fra un investimento e un altro: è una questione economica o clinica?

Pantera risponde descrivendo tre punti di vista legittimi e incompatibili.

Il clinico tende a indirizzare il massimo della qualità, e si pone meno il tema della sostenibilità, perché ha in mente il paziente, vive di fianco al paziente.

Gli organi di governo devono curare il maggior numero di pazienti, e lì entra la dimensione economica.

Il paziente, quando sta male, vuole essere curato con la migliore tecnologia disponibile. E Pantera racconta di incontri con associazioni di pazienti in cui, per patologie molto dolorose, gli è stato detto: non stiamo qui a fare economia, io sto male. Aggiunge che non lo mette in dubbio, è un disagio che porta legittimamente a chiedere il massimo.

Poi arriva la frase che rende questa intervista diversa da un manuale di procurement: un euro speso in più in maniera non appropriata per un paziente comporta necessariamente che qualche paziente di qualche altra patologia non venga curato.

È il tipo di affermazione che nessuno pronuncia volentieri, perché mette in fila persone reali invece di voci di bilancio. Ed è esatta: in un sistema a risorse finite, ogni decisione di spesa è anche una decisione di non spesa altrove, e il paziente che ne subisce le conseguenze non è nella stanza.

Vale però la precisazione che Pantera stesso inserisce e che è facile perdere: la parola chiave è non appropriata. Il ragionamento non dice che spendere di più sia sbagliato, dice che spendere in modo inappropriato ha un costo che ricade su qualcun altro. Usato senza quella parola, lo stesso argomento diventa una giustificazione per tagliare qualunque cosa.

Da qui la difesa del Codice dei contratti, che riconosce essere vissuto come un insieme di regole che complicano la vita: stiamo gestendo soldi pubblici, e le regole servono a garantire che siano usati al meglio tenendo insieme tre risultati, la variabile economica, la soddisfazione del paziente e dell'operatore sanitario, e la valutazione consapevole degli outcome.

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Cosa si sta facendo al tavolo del MEF

La parte istituzionale dell'intervista riguarda un problema concreto: il sistema sanitario è regionale, ogni regione ha il proprio soggetto aggregatore, e ciascuno lavora con metodi e requisiti propri.

Pantera elenca su cosa stanno lavorando per ridurre quella variabilità.

Programmazione integrata degli acquisti, anche con CONSIP. L'obiettivo è evitare che nello stesso territorio regionale più iniziative insistano sulla stessa merceologia. Le ragioni sono due, e la prima è delicata: evitare confusione e comportamenti opportunistici, cioè che qualcuno scelga fra uno strumento e l'altro in base alla convenienza personale. La seconda è aumentare la copertura, così che l'ospedale possa concentrarsi sul fare l'ospedale.

Comportamenti omogenei fra soggetti aggregatori, adottando le pratiche migliori sperimentate dalle varie regioni. Qui aggiunge l'argomento visto dalla parte delle imprese: un valore per chi vende è sapere che rivolgersi alla centrale acquisti di una regione del Sud sia come rivolgersi a quella di una regione del Nord.

Mutuo soccorso fra regioni: se una regione resta senza un determinato bene o servizio, meccanismi di procurement possono farla coprire da un'altra per il tempo necessario.

Diffusione delle pratiche innovative fra chi è più avanti e chi lo è meno.

Digitalizzazione, con un'apertura misurata all'intelligenza artificiale. L'ipotesi su cui dice che si sta lavorando, «siamo ancora all'inizio», è mettere a fattor comune una base di conoscenza del procurement consolidata dalle esperienze, utilizzabile da programmi che rendano più agevole il lavoro. Con una precisazione che ripete due volte: sono strumenti di ausilio al personale amministrativo che svolge le gare, non sostitutivi.

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L'aggregazione vista dall'altra parte

Alla domanda se l'aggregazione serva soprattutto come leva negoziale, Pantera concede il punto e poi lo ribalta, ed è il passaggio più originale.

Sì, aggregare dà massa critica e peso al sistema pubblico rispetto al mercato. Ma lui dice di vederlo dall'altro punto di vista: dare regole certe e una direzione chiara su cosa il sistema pubblico ha bisogno e come lo compra serve a far superare al mercato la logica degli investimenti a breve termine.

È un argomento che vale la pena capire, perché rovescia l'immagine consueta. Un'impresa che non sa cosa il sistema pubblico comprerà fra tre anni investe poco e su orizzonti corti; un'impresa che lo sa può permettersi di investire in qualcosa che ripaga più tardi. La prevedibilità dell'acquirente è, in questa lettura, una politica industriale.

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Pagare come si paga l'idraulico

L'ultima parte riguarda il futuro, e parte da una domanda che gli intervistatori pongono bene: con l'invecchiamento della popolazione e la crescita della domanda, che ruolo ha il procurement anche nei non acquisti, per esempio in una logica di prevenzione?

Pantera risponde spostandosi sul modello di pagamento. La direzione che indica è passare dall'acquisto di un bene all'acquisto di un valore: pagare per il valore effettivamente erogato al sistema.

Servono due meccanismi contrattuali: uno che indirizzi il valore dentro la gara, e uno che consenta poi di misurarlo e di pagare l'operatore economico, eventualmente con quote aggiuntive, a patto che il risultato venga effettivamente osservato.

L'analogia che sceglie è domestica: i professionisti che vengono a casa nostra li paghiamo quando vediamo che il lavoro funziona, l'idraulico quando il rubinetto funziona bene. Allo stesso modo, se un fornitore promette che una tecnologia porta un certo valore, invece di pagarla uno si può pagarla due, purché il risultato arrivi.

E ci mette subito il vincolo di sostenibilità, che è la parte che rende l'idea seria invece che generosa: quel «due» si paga solo se si è misurato che la minore spesa indotta nel sistema sanitario è superiore a due, «almeno 2,1». Così che ci sia soddisfazione per il sistema, che migliora le proprie performance, e per gli operatori economici che hanno investito in qualità.

Una domanda per riflettere. Nei modelli pay for outcome, come si misura l'effetto di una singola fornitura dentro un percorso di cura, e come lo si attribuisce? È un tema che torna anche nell'intervista a Emanuele Monti di AIOP, quando si parla di pagare per esiti.

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La porta aperta

Sul rapporto con le imprese, Pantera descrive un cambiamento di questi anni: si è passati da due mondi quasi non comunicanti, procurement e imprese si incontravano solo durante la selezione, a una cooperazione con il mercato.

Il meccanismo formale sono le consultazioni di mercato, che precisa essere annunci pubblici a cui può partecipare chiunque. Ma aggiunge che il confronto avviene anche fuori dalle gare, in due direzioni: le imprese vengono a raccontare su cosa stanno investendo, e ARIA va a verificare come stanno andando le forniture in corso, per capire quale sia stato l'esito reale sul campo di una gara già aggiudicata.

La visione che descrive per il futuro è quella di tavoli permanenti, usa la parola agorà, dove siedano insieme mercato, pazienti, chi fa procurement e chi governa. Con il procurement nel mezzo, a fare sintesi.

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Il punto

Se l'intervista precedente spiegava come funziona una gara, questa spiega perché due gare fatte con lo stesso metodo possono produrre risultati opposti.

Tre cose restano. La prima è che la domanda «meglio il prezzo o la qualità» non ha una risposta unica: dipende da quanto quel bene sia standardizzabile, e confondere i due casi produce sprechi in entrambe le direzioni. La seconda è che il valore di una tecnologia spesso si materializza fuori dal capitolo che la compra, e finché la contabilità non lo vede, la tecnologia migliore perde. La terza è la frase sull'euro speso in modo inappropriato, che è il modo più onesto di dire che in sanità le scelte di spesa sono scelte fra persone.

Guarda l'intervento completo con Marco Pantera, registrato in Assolombarda all'evento sul Value Based Procurement 2026.

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I numeri citati nell'intervento

1. 4 anime di ARIA: informatica, acquisti, lavori, promozione turistica.
2. Dal 2020 l'ospite dirige la centrale acquisti, dopo un percorso nei sistemi informativi sanitari.
3. 1 soggetto aggregatore per regione, coordinati dal tavolo tecnico presso il MEF.
4. 2,1: il rapporto minimo fra minore spesa indotta e maggiorazione pagata, nell'esempio sul pagamento a valore.

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Takeaway

• Per un prodotto standardizzato, competere sul prezzo è la scelta corretta: la qualità va difesa dove c'è davvero differenza.
• Il costo di una tecnologia non è il suo prezzo: i giorni di degenza risparmiati contano, ma solo se la valutazione li misura.
• «Un euro speso male toglie cure a un altro paziente» vale solo con la parola inappropriato accanto: senza, è un argomento per tagliare qualsiasi cosa.
• Pagare a risultato richiede di saper misurare il risultato: è la condizione che Pantera stesso pone al modello.
• Regole d'acquisto prevedibili non sono solo burocrazia: determinano su che orizzonte le imprese decidono di investire.