Anticipare le Esigenze Sanitarie Territoriali

Chi fa cosa nella sanità lombarda, e quanto personale avremo per farlo? Ne parla Silvano Casazza, direttore generale dell'ATS della Città Metropolitana di Milano dal luglio 2025, che in carriera ha guidato anche l'ATS e l'ASST della Brianza e l'IRCCS San Gerardo dei Tintori a Monza. L'intervista, registrata ad Agevity 2025, dura dieci minuti. Il suo valore sta in una spiegazione chiara dei ruoli nel sistema lombardo e in una previsione sulla carenza di personale più dura di quelle che si sentono di solito.

Cosa emerge dall'episodio

L'ascolto, e chi fa sintesi. Il Covid, dice Casazza, ha insegnato l'ascolto e il contributo di tutti. Ma serve qualcuno che faccia sintesi, e quel qualcuno non può che essere l'istituzione. Tutti possono contribuire, ma la responsabilità di decidere la direzione non è distribuita.

Tre sedie, tre mestieri. L'IRCCS è quello che definisce «più facile ma diverso dagli altri due»: il direttore generale attua la programmazione decisa dal consiglio di amministrazione. L'ATS ha una funzione di programmazione territoriale di prospettiva e integra gli attori del territorio. L'ASST ha la responsabilità dell'erogazione diretta e deve spesso rimodulare i servizi, per un bisogno che cresce oppure «perché ho meno medici e meno infermieri».

Un territorio che non si assomiglia. L'ATS di Milano copre tre milioni e mezzo di abitanti, ma il problema vero non è la dimensione, è l'eterogeneità. Ci sono la città, periferie molto diverse fra loro e aree più rurali. E ci sono bisogni che esistono solo lì, come quelli delle persone senza fissa dimora. Per questo servono risposte differenziate, territorio per territorio.

Basta silos. Ogni ente vede secondo gli strumenti che ha: l'ATS attraverso i dati e il confronto con gli erogatori, l'ASST attraverso il contatto diretto con gli assistiti. Non è più il tempo in cui gli enti sono dei silos, ciascuno per conto proprio. La missione di ciascuno dipende dai feedback degli altri.

La previsione dura sul personale. Secondo Casazza la carenza di personale è destinata a restare anche in futuro. Basta confrontare quante persone hanno sostenuto la maturità trent'anni fa e quante oggi: è la base da cui escono i professionisti di tutti i settori. In sanità conterà sempre la relazione con la persona, ma non potrà essere sostenuta solo dalle risorse umane di oggi. Da qui l'idea di affidare alla tecnologia il monitoraggio, per liberare infermieri e OSS, e di usare l'intelligenza artificiale per guidare il medico nella diagnosi.

Il contesto in breve

I numeri citati nell'intervento partono dai 3,5 milioni di abitanti dell'ATS della Città Metropolitana di Milano. Secondo l'ISTAT, in Italia nel 2024 sono nati 369.944 bambini, contro oltre 576.000 nel 2008: il 35,8% in meno in sedici anni. Il tasso di natalità è sceso dal 9,7 al 6,3 per mille e il numero medio di figli per donna è a 1,18. Chi si diplomerà intorno al 2042 appartiene quindi a una coorte più piccola di oltre un terzo. Secondo l'OCSE, l'Italia ha già oggi 6,9 infermieri ogni 1.000 abitanti, contro una media europea di 8,4.

Da portare a casa

• ATS e ASST non sono sinonimi: una programma, l'altra eroga, e a chi chiedere dipende da cosa manca.
• Una grande area metropolitana ha molti bisogni diversi: le medie su tre milioni e mezzo di persone nascondono più di quanto mostrino.
• La carenza di personale non è solo attrattività: la coorte da cui pescare è più piccola, e la tecnologia utile è quella che libera tempo di relazione.

Silvano Casazza è direttore generale dell'ATS della Città Metropolitana di Milano dal luglio 2025, e prima di arrivarci ha attraversato tutte le forme che un'azienda sanitaria lombarda può assumere: direttore sociosanitario dell'ATS metropolitana dalla sua nascita nel 2015, direttore generale dell'ATS della Brianza, poi ASST della Brianza, poi IRCCS San Gerardo dei Tintori a Monza.

Dieci minuti di intervista ad Agevity, e il valore sta in due cose: una spiegazione chiara di chi fa cosa nella sanità lombarda, e una previsione sulla carenza di personale che è più dura di quelle che si sentono di solito.

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L'ascolto, e chi fa sintesi

La domanda di apertura è quella di rito: perché è importante confrontarsi sui temi della salute?

Casazza risponde citando il Covid, e con una precisazione che non è banale: «Io penso che il Covid ci abbia insegnato una grande cosa, che è quella dell'ascolto e del contributo di tutti per risolvere i problemi della salute». Ma, aggiunge, «serve qualcuno che faccia sintesi e questo non possono che farlo le istituzioni».

È una posizione che distingue due cose spesso confuse: tutti possono dare un contributo, ma la responsabilità di decidere la direzione non è distribuita. Detta da chi quella responsabilità la esercita, è una rivendicazione; ma è anche il presupposto per cui un tavolo di confronto ha senso invece di essere un rumore.

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Tre sedie, tre mestieri

La parte più didattica dell'intervista è la distinzione fra i tre ruoli che ha ricoperto, e vale la pena riportarla perché quasi nessuno, fuori dal settore, la conosce.

L'IRCCS, l'istituto di ricovero e cura a carattere scientifico, è quello che definisce «più facile ma diverso dagli altri due». Il direttore generale è nominato da un consiglio di amministrazione su proposta del presidente della giunta regionale, e il suo compito è attuare la programmazione decisa dal CdA. La rappresentanza legale è del presidente della fondazione. C'è, dice, una scissione di ruoli.

L'ATS, l'agenzia di tutela della salute, ha invece una funzione di programmazione territoriale di prospettiva: dentro la cornice regionale, deve condurre il proprio territorio verso obiettivi di salute, integrando gli attori che ci sono, più ASST, il terzo settore, il privato sociale.

L'ASST, l'azienda socio-sanitaria territoriale, ha la responsabilità dell'erogazione diretta: deve rispondere subito ai bisogni, dentro la programmazione regionale declinata localmente dall'ATS.

E su quest'ultima aggiunge il dettaglio che descrive il mestiere reale: a livello di erogazione ci si trova spesso a dover variare, per due ragioni opposte, un bisogno crescente e immediato, oppure il venir meno delle risorse, che impone una rimodulazione «perché ho meno medici e meno infermieri».

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Tre milioni e mezzo di persone che non si assomigliano

Quando gli intervistatori osservano che l'ATS di Milano copre una popolazione paragonabile a interi paesi del Nord Europa, Casazza corregge al rialzo, tre milioni e mezzo di abitanti, e usa la domanda per descrivere il problema vero, che non è la dimensione ma l'eterogeneità.

Dentro quel perimetro ci sono la città, periferie con livelli sociali molto diversi fra loro, e aree più rurali con comunità piccole e distanti.

E ci sono bisogni che esistono solo lì. L'esempio che porta sono le persone senza fissa dimora e le persone emarginate, che in una grande città trovano aiuti informali che altrove non esistono, e che quindi vi si concentrano.

La conseguenza operativa che ne trae è che non si può avere una risposta sola. Servono, dice, «una visione attenta a seconda del territorio e la costruzione di risposte in base ai bisogni che rilevo, che sono differenziati».

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Ogni ente vede una cosa diversa

Alla domanda se ci sia un'urgenza che il sistema non vede, Casazza rifiuta la formulazione, l'ATS fa parte del sistema, e la trasforma in qualcosa di più interessante: «Ognuno di questi soggetti ha una visione secondo gli strumenti che ha.»

L'ATS vede attraverso i dati e attraverso il confronto con gli erogatori di servizi.

L'ASST vede attraverso il contatto diretto con gli assistiti, e quindi intercetta bisogni che l'ATS coglie solo per aggregati, senza le sfumature.

Da qui la frase che apre il video: «non è più il tempo in cui gli enti sono dei silos, in cui ciascuno ha la sua mission e va avanti per conto suo». E subito dopo: «La tua mission dipende da altri soggetti che ti devono dare anche dei feedback in modo che tu riprogrammi».

È una diagnosi che ricorre in tutta questa serie di interviste, formulata ogni volta da una posizione diversa: i silos del fondo sanitario per Alessandro Venturi, i silos fra centrali d'acquisto regionali per Marco Pantera, i silos fra enti qui. Chiunque guardi il sistema dal proprio punto, vede la stessa frattura.

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La previsione dura

La chiusura riguarda la carenza di personale, e Casazza dice una cosa che raramente si sente formulare così.

Siamo destinati ad averla anche in futuro. Non «dobbiamo risolverla»: siamo destinati ad averla.

L'argomento che porta è demografico e si capisce subito: basta confrontare quante persone hanno sostenuto l'esame di maturità trent'anni fa e quante lo sostengono adesso. Quella, dice, è la base imponibile da cui escono i professionisti che andranno a lavorare, non solo in sanità, ma in tutti i settori, che se li contenderanno. Le sue parole: «Quella è la base imponibile da cui poi escono i professionisti che andranno a lavorare nella società in più ambiti».

I numeri gli danno ragione in modo brutale. Secondo ISTAT, in Italia nel 2024 sono nati 369.944 bambini. Nel 2008, il massimo del nuovo millennio, erano stati oltre 576.000: una perdita di quasi 207.000 nascite, il 35,8% in meno in sedici anni. Il tasso di natalità è sceso dal 9,7 al 6,3 per mille, e il numero medio di figli per donna è a 1,18, il minimo storico.

Tradotto nei termini di Casazza: chi si diploma oggi appartiene alla coorte nata intorno al 2008. Chi si diplomerà intorno al 2042 appartiene a quella nata nel 2024, che è più piccola di oltre un terzo. Quel personale non esiste ancora e non esisterà, qualunque cosa si decida sugli stipendi o sul numero chiuso.

Per contesto immediato, l'Italia è già oggi sotto: 6,9 infermieri ogni 1.000 abitanti contro una media europea di 8,4.

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Cosa ne consegue, secondo lui

Da quella premessa Casazza ricava una conclusione che merita di essere letta con attenzione, perché è più sfumata di come verrebbe riassunta.

Non dice che la tecnologia sostituirà le persone. Dice l'opposto: in ambito sanitario conterà sempre la relazione con la persona, e quella resta centrale.

Dice però che quella relazione non potrà essere sostenuta dalle risorse umane che abbiamo adesso, perché quelle risorse diminuiranno: «dobbiamo avere coscienza che le persone che si occuperanno di assistenza non saranno più quelle che avremo adesso». E che quindi bisogna orientarsi fin d'ora a modelli di compenetrazione fra tecnologia e persone, «perché sarà inevitabile avere un pezzetto in cui la tecnologia dovrà intervenire».

I due esempi che porta sono precisi e, notevolmente, entrambi di tipo vicariante e non sostitutivo:

• Il monitoraggio, delegato alla tecnologia per liberare infermieri e OSS e dedicarli allo stretto rapporto con la persona.
• La diagnostica, con modelli di intelligenza artificiale che guidino il medico alla diagnosi.

È lo stesso ragionamento che Giacomo Baldi fa nell'intervista a HealthTech XPO quando osserva che, se la tecnologia rende un professionista molto più efficace, il fabbisogno stesso diventa incerto. Qui però il punto di partenza è opposto: non l'ottimismo sull'efficienza, ma la constatazione che i professionisti non ci saranno.

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Il punto

Dieci minuti, e due cose da portarsi via.

La prima è che quando si parla di «sanità lombarda» si parla di almeno tre mestieri diversi, chi programma, chi eroga, chi fa ricerca e cura, con vincoli e orizzonti diversi. Chiedere a ciascuno di rispondere dei problemi degli altri è il modo più rapido per non risolvere nulla.

La seconda è la frase sulla base imponibile. Tutta la discussione pubblica sulla carenza di personale sanitario si svolge come se fosse un problema di attrattività: stipendi, condizioni, orari. Quelle cose contano, e questa serie le documenta. Ma sotto c'è un dato che nessuna politica del personale può toccare, perché riguarda persone che non sono nate.

Guarda l'intervento completo con Silvano Casazza, registrato ad Agevity 2025 in Assolombarda.

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I numeri citati nell'intervento

1. 3,5 milioni di abitanti nell'ATS della Città Metropolitana di Milano.
2. 30 anni: l'arco di confronto usato per il numero di diplomati, come misura della base da cui usciranno i futuri professionisti.
3. Dati aggiunti da noi (ISTAT 2024): 369.944 nati nel 2024 contro oltre 576.000 nel 2008, -35,8%; natalità dal 9,7 al 6,3 per mille; 1,18 figli per donna.
4. Dato aggiunto da noi (OCSE): 6,9 infermieri ogni 1.000 abitanti in Italia contro 8,4 di media UE.

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Takeaway

• ATS e ASST non sono sinonimi: una programma, l'altra eroga. Se un servizio non c'è, il livello a cui chiedere dipende da quale delle due cose manca.
• Una grande area metropolitana non ha un bisogno di salute, ne ha molti e diversi: le medie su tre milioni e mezzo di persone nascondono più di quanto mostrino.
• La carenza di personale sanitario non è solo un problema di attrattività: la coorte da cui pescare è più piccola di oltre un terzo rispetto a sedici anni fa.
• La tecnologia che ha senso, in questa lettura, è quella che libera tempo di relazione, non quella che la sostituisce.